Uusien ensimmäisen linjan suuhoitojen Ranskan markkinoille tulon vaikutus MS-taudin puhkeamisen ja ensimmäisen sairauden muuntavan hoidon (DMT) väliseen viiveeseen (PREMISEP)

Multippeliskleroosin tiedetään olevan ensimmäinen ei-traumaattinen nuorten vamman syy. Multippeliskleroosia kuvataan krooniseksi tulehdukselliseksi immuunivälitteiseksi keskushermoston sairaudeksi.

Vain muutama sairautta modifioiva hoito oli saatavilla ennen vuotta 1994, mutta kahdessa vuosikymmenessä terapeuttista aseistusta vahvistettiin monilla entistä tehokkaammilla RRMS-lääkkeillä. Niillä on taipumus pidentää aikaa siirtymiseen kohti määriteltyä MS-tautia ensimmäisen pahenemisen jälkeen sekä pahenemisvaiheiden ja taudin välillä. niillä on huomattava vaikutus kliinisen ja radiologisen sairauden aktiivisuuden vähenemiseen.

Ensimmäisen sarjan sairautta modifioivilla hoidoilla (DMT), IFN β-1a:lla ja glatirameeriasetaatilla tiedetään olevan suotuisa hyöty-riskiprofiili RRMS:ssä, ne vähentävät taudin uusiutumista ja MRI-aktiivisuutta, mutta niiden teho on edelleen rajallinen. Ne eivät pysäytä taudin etenemistä, vaan vain hidastavat sitä hetkeksi. Muuten neljää lääkettä, syklofosfamidia, mitoksantronia, natalitsumabia ja fingolimodia, käytettiin toisen linjan hoitona tai ensilinjan nopeasti kehittyvän RRMS:n hoitoon. Kun toisen linjan DMT:t syklofosfamidi ja mitoksantroni olivat vain vaihtoehto farmakologiselle karkotukselle, natalitsumabi ja fingolimodi osoittautuivat kahdeksi tehokkaaksi toisen linjan DMT:n lääkkeeksi. Natalitsumabi estää vaikuttavasti MS-taudin tulehdusprosessia vähentämällä yli 65 % uusiutumista 2 vuoden hoidon aikana ja yli 90 % uusien tulehduksellisten magneettikuvausleesioiden suppressiosta ja fingolimodi vähentää MS-taudin aktiivisuutta 55-60 % pienemmällä relapsien määrällä ja näkyvän MRI-aktiivisuuden huomattava lasku. Vuonna 2014 alemtutsumabi sai FDA:n hyväksynnän ja liittyi toiseen toisen linjan hoitoon, mutta sitä ei vieläkään kaupallistettu Ranskassa. Viime vuosina markkinoille on tullut kaksi uutta ensilinjan hoitoa teriflunomidi ja dimetyylifumaraatti. Näiden molempien hoitojen tärkein etu on niiden antotapa. Vaikka kaksi ensimmäisen linjan hoitoa ovat ruiskeena, teriflunomidia ja dimetyylifumaraattia voidaan antaa per os, mikä helpottaa vastadiagnoosin saaneiden RRMS-potilaiden hoitomyöntyvyyttä. TEMSO:ssa, vaiheen III monikeskisessä kaksoissokkotutkimuksessa teriflunomidilla 14 mg kerran vuorokaudessa plaseboon verrattuna, teriflunomidi osoitti sekä tehokkuuden vähentämisessä 31,5 %:n uusiutumistiheydestä kahdessa vuodessa että merkittävän 80,4 %:n alenemisen MRI-aktiivisuuden lisääntyessä T1:ssä. gadoliniumin aiheuttamat leesiot. Vammaisuuden etenemisen riski on myös merkittävästi pienempi, 29,8 %, verrattuna lumelääkkeeseen. Tehoa ja turvallisuutta koskeva vaiheen 3 koetutkimus DEFINE arvioi BG-12:n (dimetyylifumaraatti) 240 mg:n tehoa suun kautta annettuna joko kahdesti vuorokaudessa merkitsevästi 49 %:lla tai lumelääkkeeseen verrattuna 2 vuoden kohdalla. ARR:ssa suhteelliset vähennykset olivat 53 %. Todennäköisyys vahvistetun 12 viikon työkyvyttömyyden etenemiseen pieneni 38 %. MRI-alatutkimuksessa uusien tai vasta laajentuneiden T2-vaurioiden keskimäärä väheni 85 %. Selkeä tehokkuus taudin aktiivisuuteen osoitetaan, kun dimetyylifumaraattia ja teriflunomidia verrataan lumelääkkeeseen.

Tehokkuus kliinisiin oireisiin ja sairauden aktiivisuuteen ei kuitenkaan ole merkittävästi parempi kuin ensimmäisen linjan viittaushoitojen. Verrattuna glatirameeriasetaattiin, dimetyylifumaraatilla ei ole merkittävää suurempaa kliinistä vaikutusta sairauteen. Teriflunomidin ja interferoni ß-1a:n välillä ei myöskään havaittu merkittävää vuotuista uusiutumistiheyseroa. Näiden kahden molekyylin mielenkiintoisin edistys on niiden helpompi antotapa ja luontainen lääketieteellisten käytäntöjen muutos.

Diagnoosin ja hoidon viivästykset ovat jo osoittautuneet merkittäviksi terveysindikaattoreiksi useissa kroonisissa tai vakavissa sairauksissa. Syövissä "diagnostisilla viiveillä" ja "terapeuttisilla viiveillä" on osoitettu olevan negatiivinen vaikutus eloonjäämiseen ja kuolleisuuteen. Terveydenhuollon eri vaiheissa voi esiintyä erilaisia ​​viivästyksiä. Toisaalta diagnoosin viivästykset ovat monimutkainen yhdistelmä "potilaan viivästymistä" (oireiden alkamisesta ensimmäiseen ilmaantumiseen), riippuen potilaan tekijöistä, kuten käyttäytymisestä tai sosiaalisesta taustasta, "lähetteen viivästymisestä" (yleislääkärin konsultaatiosta erikoislääkäriin). ) ja lopuksi "viive diagnoosin tekemiseen" (aika, joka vaaditaan erikoislääkärintarkastusten suorittamiseen). Toisaalta terapeuttiset viivästykset (diagnoosista hoidon aloittamiseen) liittyvät enemmän terveysjärjestelmän prosessiin (15,16).

Diagnoosikriteerien kehitys ja erityisesti McDonald 2010 -kriteerien viimeisin tarkistus, jotka osoittavat suurta herkkyyttä ja spesifisyyttä, vaikuttavat selvästi terveydenhuollon viivästyksiin mahdollistamalla varhaisen diagnoosin ja epäsuorasti varhaisen hoidon aloittamisen. .

Hoidon viivästyksiä lyhentää myös näyttö varhaisen hoidon aloittamisen myönteisestä vaikutuksesta RRMS-potilaille. Varhainen DMT-aloitus näyttää olevan hyödyllinen MS-potilaille. Varhainen INF-1b-hoito vähensi kliinisesti määritetyn multippeliskleroosin (CDMS) riskiä 37 % verrattuna viivästyneeseen hoitoon 5 vuoden seurannan jälkeen. Varhainen hoito glatirameeriasetaatilla on tehokas viivästyttämään siirtymistä CDMS:ksi potilailla, joilla on kliinisesti eristettyjä oireita (CIS) ja magneettikuvauksella havaittuja aivovaurioita. 25 %:lla potilaista CDMS-potilaiden siirtymäaika pidentyi lumelääkettä saaneiden 336 päivästä glatirameeriasetaatin 722 päivään. Samanlaisia ​​tietoja on havaittu varhaisessa hoidossa glatirameeriasetaatilla 40 mg injektoituna 3 kertaa viikossa: vuosittaisten uusiutumisten väheneminen, leesioaktiivisuus ja aktiivisten leesioiden kehittyminen kroonisiksi mustiksi aukoksi 3 vuoden aikana. Uusien oraalisten hoitojen osalta samat merkittävät tulokset korostavat teriflunomidin varhaisen aloituksen etua. TOWER-tutkimuksen laajennuksessa potilailla, jotka saivat teriflunomidia 14 mg enintään 5,5 vuoden ajan, verrattiin varhaista ja viivästynyttä hoidon aloitusta. Arviolta 26,7 %:lla varhaisen hoidon ryhmän potilaista havaittiin vamman etenemistä ≥12 viikon ajan, kun taas arviolta 30,2 % viivästyneen hoidon ryhmässä. Lisäksi 29,9 %:n suhteellinen väheneminen vuotuisten uusiutumisten määrässä osoitettiin merkitsevästi varhaisen hoitoryhmän ja viivästyneen hoitoryhmän välillä. Ja ensimmäisen uusiutumisen aika on huomattavasti pidempi varhaisessa hoitoryhmässä kuin viivästyneessä.

Kansanterveysasioiden sosiaaliset tekijät ovat kiinnostaneet monia tutkijoita maailmanlaajuisesti, ja kansainväliset vertailut osoittavat, että sosiaalinen eriarvoisuus terveydessä on erityisen voimakasta Ranskassa huolimatta maailmanlaajuisesta laadukkaasta terveydenhuoltojärjestelmästä.

Aiemmat tutkimukset Yhdysvalloissa ovat osoittaneet, että MS-tautien erikoishoidon saamisessa oli eroja vakuutusasemasta ja sosiaalisesta asemasta (koulutus, työllisyystilanne) riippuen. Potilaat, joita seuraa MS-tautien monitieteinen verkosto, hyötyvät paremmasta maailmanlaajuisesta hoidosta, he joutuvat todennäköisemmin läpi diagnoositesteihin ja heille määrätään DMT:tä. Koska sosiaalisesti vähäosaisilla potilailla on rajoitettu pääsy MS-taudin monitieteiseen verkostoon, he hyötyvät alhaisemmasta maailmanlaajuisesta terveydenhuollon laadusta.

Tutkimustutkimukset johtavat 50 Yhdysvaltojen osavaltioon, jossa näkyy merkittäviä eroja kaupunkien ja maaseudun välillä asuinpaikan suhteen MS-tautien erikoishoidon tarjoajien hakemisessa. Syrjäisemmällä maaseudulla asuvat MS-potilaat saivat MS-tautiin keskittyviä alueita samassa paikassa kuin heidän rutiininomaista terveydenhoitoaan, kun taas heidän kaupunkikollegoillaan on helpompi päästä MS-klinikoihin tai MS-terveyskeskuksiin. Suurin osa maantieteellisesti eristyneistä potilaista ei ole turvautunut MS-tautiin liittyviin hoitoihin, koska matka-ajat MS-tautiin erikoislääkäriltä ovat pitkiä (27). Potilaiden lääkäripalvelujen käytössä on eroja asuinpaikkakunnalla tai maaseudulla. Syrjäisemmällä maaseudulla joka kolmas potilas ei ota yhteyttä neurologiin tai MS-tautilääkäriin niin paljon kuin haluaisi. Maaseudulla asuvat potilaat eivät saa samaa asianmukaista MS-tautiin kohdistettua hoitoa kuin kaupunkien potilaat. Etäisyydet ja matka-ajat päästäkseen MS-tautiin liittyviin hoitoihin voivat myös heikentää potilaiden mahdollisuuksia.

Kahden viime vuosikymmenen aikana terapiat ovat kehittyneet asteittain ja jokainen uusi lääketyyppi markkinoille on synonyymi lääketieteen käytäntöjen kehitykselle ja potilaiden terveydenhuollolle. Ensimmäisen linjan oraaliset DMT:t edustavat ilmeisesti parannusta hoitojen antamisessa. Voidaan siis olettaa viimeaikaisten hoitojen teriflunomidin ja dimetyylifumaraatin vaikutusta terapeuttisen terveydenhuollon viivästysten vähentämiseen.

Tämän tutkimuksen täydentämiseksi voidaan muotoilla toinen hypoteesi. Sosiaalinen eriarvoisuus ja maantieteelliset erot vaikuttavat voimakkaasti potilaiden lääkinnälliseen ja hoidon aloittamiseen, joten lääkkeiden jakelun parantaminen lieventää tätä vaikutusta.