Auswirkungen der Ankunft neuer oraler First-Line-Behandlungen auf dem französischen Markt auf die Verzögerung zwischen dem Ausbruch der MS und der Verabreichung der ersten krankheitsmodifizierenden Behandlung (DMTs). (PREMISEP)

Multiple Sklerose ist bekanntermaßen die erste nicht traumatische Ursache für Behinderungen bei jungen Menschen. Multiple Sklerose wird als eine chronisch entzündliche immunvermittelte Erkrankung des zentralen Nervensystems beschrieben.

Vor 1994 waren nur wenige krankheitsmodifizierende Behandlungen verfügbar, aber in zwei Jahrzehnten wurde das therapeutische Arsenal durch immer mehr und wirksamere Medikamente für RRMS verstärkt haben eine bemerkenswerte Wirkung auf die abnehmende klinische und radiologische Krankheitsaktivität.

First-Line-Behandlungen zur Behandlung der Krankheit (DMTs), IFN β-1a und Glatirameracetat haben bekanntermaßen ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil bei RRMS, sie reduzieren die Rückfallrate und die MRT-Aktivität der Krankheit, aber ihre Wirksamkeit bleibt begrenzt. Sie stoppen den Krankheitsverlauf nicht, sondern verlangsamen ihn nur vorübergehend. Ansonsten wurden die vier Medikamente Cyclophosphamid, Mitoxantron, Natalizumab und Fingolimod als Zweitlinientherapie oder als Erstlinientherapie für sich schnell entwickelnde RRMS eingesetzt. Während die Zweitlinien-DMTs Cyclophosphamid und Mitoxantron lediglich eine Alternative zum pharmakologischen Durchgehen darstellten, erwiesen sich Natalizumab und Fingolimod als zwei wirksame Medikamente der Zweitlinien-DMTs. Natalizumab hemmt eindrucksvoll den entzündlichen Prozess der MS, mit >65 % weniger Schüben während einer 2-jährigen Behandlung und >90 % Unterdrückung neuer entzündlicher MRT-Läsionen, und Fingolimod unterdrückt die MS-Krankheitsaktivität mit 55-60 % niedrigeren Schüben und a bemerkenswerte Abnahme der sichtbaren MRT-Aktivität. Im Jahr 2014 erhielt Alemtuzumab die FDA-Zulassung und schloss sich der anderen Zweitlinienbehandlung an, wird jedoch in Frankreich immer noch nicht vermarktet. In den letzten Jahren sind zwei neue First-Line-Behandlungen, Teriflunomid und Dimethylfumarat, auf den Markt gekommen. Der Hauptvorteil dieser beiden Behandlungen ist ihre Art der Verabreichung. Während die beiden First-Line-Behandlungen in injizierbarer Form vorliegen, können Teriflunomid und Dimethylfumarat per os verabreicht werden und so die Therapietreue für neu diagnostizierte RRMS-Patienten erleichtern. In TEMSO, einer multizentrischen, doppelblinden Phase-III-Studie mit Teriflunomid 14 mg einmal täglich im Vergleich zu Placebo, zeigte Teriflunomid sowohl eine Wirksamkeit bei der Verringerung der Schubrate von 31,5 % in 2 Jahren als auch eine signifikante Verringerung der MRT-Aktivität um 80,4 % bei T1-Verstärkung Läsionen durch Gadolinium. Das Risiko einer Progression der Behinderung ist im Vergleich zu Placebo ebenfalls signifikant um 29,8 % reduziert. Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie DEFINE der Phase 3 bewertete die Wirksamkeit von 240 mg BG-12 (Dimethylfumarat), das entweder zweimal täglich oral verabreicht wurde, das Risiko eines Rückfalls signifikant um 49 % reduzierte oder im Vergleich zu Placebo nach 2 Jahren. Bei ARR gab es relative Reduktionen von 53 %. Die Wahrscheinlichkeit einer bestätigten 12-wöchigen Behinderungsprogression wurde um 38 % reduziert. In einer MRT-Unterstudie wurde die mittlere Anzahl neuer oder sich neu vergrößernder T2-Läsionen um 85 % reduziert. Eine klare Wirksamkeit auf die Krankheitsaktivität zeigt sich beim Vergleich von Dimethylfumarat bzw. Teriflunomid mit Placebo.

Die Wirksamkeit auf klinische Symptome und Krankheitsaktivität ist jedoch nicht wesentlich besser als die der Referenzbehandlungen der ersten Linie. Im Vergleich zu Glatirameracetat zeigt Dimethylfumarat keine signifikant größere klinische Wirkung auf die Krankheit. Auch zwischen Teriflunomid und Interferon ß-1a zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der jährlichen Schubrate. Der interessanteste Fortschritt dieser beiden Moleküle liegt in ihrer einfacheren Verabreichungsweise und der damit einhergehenden Änderung medizinischer Praktiken.

Diagnose- und Therapieverzögerungen haben sich bereits bei zahlreichen chronischen oder schweren Erkrankungen als bemerkenswerte Gesundheitsindikatoren erwiesen. Bei Krebserkrankungen haben „Diagnoseverzögerungen“ und „Therapieverzögerungen“ nachweislich negative Auswirkungen auf Überleben und Sterblichkeit . In verschiedenen Stadien der Gesundheitsversorgung können verschiedene Verzögerungen auftreten. Einerseits sind Diagnoseverzögerungen ein komplexer Zusammenhang aus „Patientenverzögerung“ (vom Auftreten der Symptome bis zu ihrer ersten Präsentation), abhängig von Patientenfaktoren wie Verhalten oder sozialem Hintergrund, „Überweisungsverzögerung“ (vom Arztbesuch zum Facharzt). ) und schließlich „Verzögerung, um eine Diagnose zu stellen“ (erforderliche Zeit, um sich speziellen medizinischen Untersuchungen zu unterziehen). Andererseits sind therapeutische Verzögerungen (von der Diagnose bis zum Beginn der Behandlung) eher mit dem Gesundheitssystemprozess verbunden (15,16).

Die Entwicklung der Diagnosekriterien und insbesondere die letzte Überarbeitung der McDonald-Kriterien von 2010, die eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen, beeinflussen offensichtlich Verzögerungen in der Gesundheitsversorgung, indem sie eine frühzeitige Diagnose und indirekt einen frühen Behandlungsbeginn ermöglichen. .

Behandlungsverzögerungen werden auch durch den Nachweis einer günstigen Wirkung eines frühen Behandlungsbeginns für Patienten mit RRMS verkürzt. Ein früher DMT-Einsatz scheint für MS-Patienten von Vorteil zu sein. Eine frühzeitige Behandlung mit INF-1b reduzierte das Risiko einer klinisch festgestellten Multiplen Sklerose (CDMS) um 37 % im Vergleich zu einer verzögerten Behandlung nach einer 5-jährigen Nachbeobachtung . Eine frühzeitige Behandlung mit Glatirameracetat ist wirksam bei der Verzögerung der Umstellung auf CDMS bei Patienten mit klinisch isolierten Symptomen (CIS) und Hirnläsionen, die durch MRT nachgewiesen wurden. Die Zeit bis zur Umstellung auf CDMS war bei 25 % der Patienten von 336 Tagen bei Placebo auf 722 Tage bei Glatirameracetat verlängert. Ähnliche Daten wurden bei einer frühen Behandlung mit Glatirameracetat 40 mg dreimal wöchentlich injiziert gefunden: Verringerung der jährlichen Schubrate, Läsionsaktivität und Entwicklung aktiver Läsionen zu chronischen Schwarzen Löchern über 3 Jahre. Bei neuen oralen Behandlungen unterstreichen die gleichen signifikanten Ergebnisse den Vorteil einer frühen Behandlung mit Teriflunomid. In einer Erweiterung der TOWER-Studie bei Patienten, die bis zu 5,5 Jahre lang Teriflunomid 14 mg erhielten, wurden Vergleiche zwischen frühem und verzögertem Behandlungsbeginn durchgeführt. Schätzungsweise 26,7 % der Patienten in der Gruppe mit früher Behandlung zeigten eine Behinderungsprogression, die für ≥ 12 Wochen bestätigt wurde, gegenüber geschätzten 30,2 % in der Gruppe mit verzögerter Behandlung. Darüber hinaus wurde eine relative Reduktion von 29,9 % der jährlichen Schubrate zwischen der Gruppe mit früher Behandlung und der Gruppe mit verzögerter Behandlung signifikant nachgewiesen. Und die Zeit des ersten Rückfalls ist in der frühen Behandlungsgruppe signifikant länger als in der verzögerten.

Soziale Determinanten in Fragen der öffentlichen Gesundheit haben weltweit viele Forscher interessiert, und internationale Vergleiche zeigen, dass soziale Ungleichheiten im Gesundheitsbereich in Frankreich trotz eines weltweit guten Gesundheitssystems besonders ausgeprägt sind.

Frühere Studien in den USA haben gezeigt, dass es je nach Versicherungsstatus und sozialer Position (Bildung, Beschäftigungsstatus) Unterschiede beim Zugang zu einer MS-Spezialversorgung gibt. Patienten, denen ein multidisziplinäres MS-Netzwerk folgt, profitieren von einer besseren globalen Versorgung, es ist wahrscheinlicher, dass sie sich Diagnosetests unterziehen und DMTs verschrieben bekommen. Da sozial benachteiligte Patienten nur begrenzten Zugang zum multidisziplinären MS-Netzwerk haben, profitieren sie von einer geringeren globalen Gesundheitsversorgungsqualität.

In Umfragestudien, die in 50 Bundesstaaten der Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen Stadt und Land in Bezug auf den Wohnsitz beim Zugang zu spezialisierten MS-Pflegeanbietern. MS-Patienten, die in abgelegeneren ländlichen Gebieten leben, erhielten MS-fokussierte Bereiche am selben Ort wie ihre routinemäßige Gesundheitsversorgung, während ihre städtischen Kollegen einen leichteren Zugang zu MS-Kliniken oder MS-Gesundheitszentren haben. Die meisten geographisch isolierten Patienten haben aufgrund längerer Reisezeiten zur MS-Versorgung durch einen Spezialisten keine Inanspruchnahme von MS-bezogener Versorgung (27). Es gibt Unterschiede bei der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch Patienten je nach städtischem oder ländlichem Wohnort. In abgelegeneren ländlichen Gebieten konsultiert jeder dritte Patient nicht so oft einen Neurologen oder MS-Spezialisten, wie er möchte. Patienten, die in ländlichen Gebieten leben, erhalten nicht die gleiche angemessene, auf MS ausgerichtete Versorgung wie ihre städtischen Kollegen. Entfernungen und Reisezeiten für den Zugang zu MS-bezogenen Behandlungen können auch zu einem Verlust von Chancen für Patienten führen.

In den letzten zwei Jahrzehnten gab es eine fortschreitende Entwicklung von Therapien und jeder neue Medikamententyp, der auf den Markt kam, war ein Synonym für die Entwicklung medizinischer Praktiken und die Gesundheitsversorgung von Patienten. Orale DMT(s) der ersten Wahl stellen offensichtlich eine Verbesserung der Einfachheit der Verabreichung von Behandlungen dar. Daher kann angenommen werden, dass die jüngsten Behandlungen mit Teriflunomid und Dimethylfumarat Auswirkungen auf die Reduzierung von Verzögerungen bei der therapeutischen Versorgung haben.

Zusätzlich zur Vervollständigung dieser Studie kann eine zweite Hypothese formuliert werden. Soziale Ungleichheiten und geografische Unterschiede wirken sich stark auf die medizinische Behandlung und den Behandlungsbeginn der Patienten aus, sodass eine Verbesserung der Arzneimittelabgabe diese Auswirkungen wahrscheinlich mildern wird.