Impacto da chegada ao mercado francês de novos tratamentos orais de primeira linha no atraso entre o início da EM e a administração do primeiro tratamento modificador da doença (DMTs) (PREMISEP)

A esclerose múltipla é conhecida por ser a primeira causa não traumática de incapacidade em jovens. A esclerose múltipla é descrita como uma doença inflamatória crônica imunomediada do sistema nervoso central.

Apenas alguns tratamentos modificadores da doença estavam disponíveis antes de 1994, mas em duas décadas, o arsenal terapêutico foi reforçado por muitos mais e mais medicamentos eficazes para EMRR. têm uma ação notável na diminuição da atividade clínica e radiológica da doença.

Sabe-se que a primeira linha de tratamentos modificadores da doença (DMTs), IFN β-1a e acetato de glatiramer têm um perfil de risco-benefício favorável em EMRR, reduzem a taxa de recaída e a atividade de ressonância magnética da doença, mas sua eficácia permanece limitada. Eles não param a progressão da doença, mas apenas a retardam por um tempo. Caso contrário, quatro medicamentos ciclofosfamida, mitoxantrone, natalizumab e fingolimod foram usados ​​como terapia de segunda linha ou como primeira linha para EMRR de evolução rápida. Enquanto os DMTs de segunda linha, ciclofosfamida e mitoxantrona, eram apenas uma alternativa à fuga farmacológica, o natalizumabe e o fingolimod provaram ser dois medicamentos eficazes dos DMTs de segunda linha. O natalizumab inibe de forma impressionante o processo inflamatório da EM, com redução >65% nas recaídas durante 2 anos de tratamento e supressão >90% de novas lesões inflamatórias na ressonância magnética e o fingolimod suprime a atividade da doença da EM com 55-60% de taxas de recaídas mais baixas e um diminuição notável da atividade de ressonância magnética visível. Em 2014, o alemtuzumabe recebeu a aprovação do FDA e se juntou ao outro tratamento de segunda linha, mas ainda não é comercializado na França. Recentemente, dois novos tratamentos de primeira linha, teriflunomida e fumarato de dimetila, entraram no mercado. A principal vantagem destes dois tratamentos é o seu modo de administração. Considerando que os dois tratamentos de primeira linha estão na forma injetável, a teriflunomida e o fumarato de dimetila podem ser administrados por via oral e, assim, facilitar a adesão à terapia para pacientes com EMRR recém-diagnosticados. No TEMSO, um estudo duplo-cego multicêntrico de fase III com teriflunomida 14 mg uma vez ao dia versus placebo, a teriflunomida mostra eficácia na redução de 31,5% da taxa de recaída em 2 anos e uma redução significativa de 80,4% da atividade da ressonância magnética para T1 aprimorada lesões por gadolínio. O risco de progressão da incapacidade também é significativamente reduzido em 29,8%, em comparação com o placebo. Eficácia e segurança do estudo experimental de fase 3 DEFINE avaliou a eficácia de BG-12 (dimetil fumarato) 240 mg administrado por via oral duas vezes ao dia reduziu significativamente o risco de recaída em 49% ou em comparação com placebo em 2 anos. Na RAR, houve reduções relativas de 53%. A probabilidade de progressão confirmada da incapacidade em 12 semanas foi reduzida em 38%. Em um subestudo de ressonância magnética, o número médio de lesões T2 novas ou recém-aumentadas foi reduzido em 85%. Uma eficácia clara na atividade da doença é mostrada ao comparar, respectivamente, dimetilfumarato e teriflunomida com placebo.

No entanto, a eficácia nos sintomas clínicos e na atividade da doença não é significativamente melhor do que a dos tratamentos de referência de primeira linha. Comparado ao acetato de glatirâmero, o fumarato de dimetila não apresenta efeito clínico maior significativo sobre a doença. Nenhuma diferença anual significativa na taxa de recaídas foi mostrada entre teriflunomida e interferon ß-1a. O progresso mais interessante dessas duas moléculas reside em seu modo de administração mais fácil e na mudança inerente das práticas médicas.

Os atrasos diagnósticos e terapêuticos já se revelaram indicadores notáveis ​​de saúde em inúmeras doenças crônicas ou graves. Nos cânceres, "atrasos diagnósticos" e "atrasos terapêuticos" demonstraram ter um impacto negativo na sobrevida e na mortalidade. Vários atrasos podem ocorrer em diferentes fases dos cuidados de saúde. Por um lado, os atrasos no diagnóstico são uma associação complexa de "atraso do paciente" (desde o início dos sintomas até a primeira apresentação), dependendo de fatores do paciente como comportamento ou origem social, "atraso no encaminhamento" (da consulta médica de clínico geral a um especialista ) e, finalmente, "demora para conduzir um diagnóstico" (tempo necessário para realizar exames médicos especializados). Por outro lado, atrasos terapêuticos (desde o diagnóstico até o início do tratamento) estão mais associados ao processo do sistema de saúde (15,16).

A evolução dos critérios de diagnóstico e especialmente a última revisão dos critérios de McDonald 2010, que apresentam elevada sensibilidade e especificidade, obviamente influenciam os atrasos nos cuidados de saúde ao permitirem o diagnóstico precoce e indiretamente o início precoce do tratamento. .

Os atrasos no tratamento também são encurtados pela evidência de um impacto favorável do início precoce do tratamento para pacientes com EMRR. O início precoce do DMT parece ser benéfico para pacientes com EM. O tratamento precoce com INF-1b reduziu o risco de esclerose múltipla clinicamente determinada (CDMS) em 37% em comparação com o tratamento tardio após um acompanhamento de 5 anos. O tratamento precoce com acetato de glatiramer é eficaz em retardar a conversão para CDMS em pacientes que apresentam sintomas clinicamente isolados (CIS) e lesões cerebrais detectadas por ressonância magnética. O tempo de conversão para CDMS de 25% dos pacientes foi prolongado de 336 dias para placebo para 722 dias para acetato de glatirâmer. Dados semelhantes foram encontrados com o tratamento precoce com acetato de glatiramer 40 mg injetado 3 vezes por semana: reduções na taxa anual de recaídas, atividade da lesão e evolução de lesões ativas para buracos negros crônicos ao longo de 3 anos. Para novos tratamentos orais, os mesmos resultados significativos destacam o benefício de um início precoce da teriflunomida. Em uma extensão do estudo TOWER em pacientes recebendo teriflunomida 14 mg por até 5,5 anos, foram feitas comparações de início de tratamento precoce versus tardio. Estima-se que 26,7% dos pacientes no grupo de tratamento precoce apresentaram progressão da incapacidade confirmada por ≥12 semanas, contra 30,2% estimados no grupo de tratamento tardio. Além disso, uma redução relativa de 29,9% da taxa anual de recaídas foi significativamente comprovada entre o grupo de tratamento precoce e o grupo de tratamento tardio. E o tempo da primeira recaída é significativamente maior no grupo de tratamento precoce do que no tardio.

Determinantes sociais em questões de saúde pública têm interessado muitos pesquisadores em todo o mundo, e comparações internacionais mostram que as desigualdades sociais em saúde são particularmente pronunciadas na França, apesar de um sistema de saúde global de boa qualidade.

Estudos anteriores nos EUA descobriram que, dependendo do status do seguro e da posição social (educação, status de emprego), havia uma diferença no acesso a cuidados especializados em EM. Pacientes acompanhados pela rede multidisciplinar de EM se beneficiam de um melhor atendimento global, são mais propensos a realizar exames diagnósticos e receber DMT's prescritos. Como os pacientes socialmente desfavorecidos têm acesso limitado à rede multidisciplinar da EM, eles se beneficiam de uma qualidade global de saúde inferior.

Em estudos de pesquisa conduzidos em 50 estados dos Estados Unidos, diferenças significativas aparecem entre a residência urbana/rural no acesso a provedores de cuidados especializados em EM. Os pacientes com esclerose múltipla que vivem em áreas rurais mais remotas receberam áreas focadas em esclerose múltipla no mesmo local que seus cuidados de saúde de rotina, enquanto seus colegas urbanos têm acesso mais fácil às clínicas de esclerose múltipla ou centros de saúde para esclerose múltipla. A maioria dos doentes geograficamente isolados não recorre a cuidados relacionados com a EM devido ao maior tempo de viagem para receber cuidados de especialistas em EM (27). Existem diferenças na utilização de serviços médicos pelos pacientes segundo a residência urbana ou rural. Em áreas rurais mais remotas, um em cada três pacientes não consulta um neurologista ou especialista em EM tanto quanto gostaria. Os pacientes que vivem em áreas rurais não recebem os mesmos cuidados apropriados voltados para a EM do que seus equivalentes urbanos. As distâncias e os tempos de viagem para acessar os cuidados relacionados à EM também podem representar uma perda de chances para os pacientes.

Nas últimas duas décadas, houve uma progressiva evolução das terapias e cada novo tipo de medicamento que chega ao mercado é sinônimo de evolução das práticas médicas e dos cuidados com os pacientes. Os DMTs orais de primeira linha obviamente representam uma melhoria na facilidade de administração dos tratamentos. Portanto, pode-se supor um impacto da chegada dos tratamentos recentes de teriflunomida e fumarato de dimetila na redução dos atrasos terapêuticos nos cuidados de saúde.

Além de completar este estudo, uma segunda hipótese pode ser formulada. Desigualdades sociais e disparidades geográficas têm um forte impacto no início do tratamento médico e do paciente, portanto, melhorar a administração de medicamentos provavelmente moderará esse impacto.