새로운 1차 경구 치료제의 프랑스 시장 진출이 MS 발병과 1차 질병 수정 치료(DMT) 투여 사이의 지연에 미치는 영향 (PREMISEP)

다발성 경화증은 젊은 사람들의 첫 번째 비외상성 장애 원인으로 알려져 있습니다. 다발성 경화증은 중추 신경계의 만성 염증성 면역 매개 질환으로 설명됩니다.

1994년 이전에는 소수의 질병 수정 치료법이 있었지만 20년 동안 RRMS에 대한 점점 더 효과적인 약물에 의해 치료적 무기가 강화되었습니다. 감소하는 임상 및 방사선 질병 활동에 주목할만한 조치를 취하십시오.

질병 수정 치료제(DMT)의 1차 라인인 IFN β-1a 및 글라티라머 아세테이트는 RRMS에서 유리한 이익 대 위험 프로필을 갖는 것으로 알려져 있으며, 질병의 재발률과 MRI 활동을 감소시키지만 그 효능은 여전히 ​​제한적입니다. 그들은 질병의 진행을 멈추지 않고 잠시 동안만 늦출 뿐입니다. 그렇지 않으면 4가지 약물인 시클로포스파마이드, 미톡산트론, 나탈리주맙 및 핑골리모드가 빠르게 발전하는 RRMS에 대한 2차 요법 또는 1차 요법으로 사용되었습니다. 2차 DMT인 cyclophosphamide와 mitoxantrone은 약리학적 폭주에 대한 대안일 뿐인 반면, natalizumab과 fingolimod는 2차 DMT의 2가지 효과적인 약물임이 입증되었습니다. Natalizumab은 2년의 치료 기간 동안 재발을 >65% 감소시키고 새로운 염증성 MRI 병변을 >90% 억제하여 MS의 염증 과정을 인상적으로 억제합니다. 눈에 보이는 MRI 활동의 현저한 감소. 2014년 alemtuzumab은 FDA 승인을 받고 다른 2차 치료제에 합류했지만 프랑스에서는 아직 상업화되지 않았습니다. 최근 몇 년 동안 두 개의 새로운 1차 치료제인 테리플루노마이드와 디메틸 푸마레이트가 시장에 출시되었습니다. 이 두 치료법의 주요 장점은 투여 방식입니다. 1차 치료제 2종은 주사용 형태인 반면, 테리플루노마이드와 디메틸푸마레이트는 경구 투여가 가능해 새로 진단받은 RRMS 환자의 치료 순응도를 높일 수 있다. TEMSO에서 teriflunomide 14 mg 1일 1회와 위약을 비교한 3상 다중심 이중 맹검 연구에서 teriflunomide는 2년 내에 재발률을 31.5%에서 감소시키는 효능과 T1 강화에 대한 MRI 활동의 유의한 80.4% 감소 효과를 모두 보여줍니다. 가돌리늄에 의한 병변. 위약에 비해 장애 진행 위험도 29.8%로 크게 감소했습니다. 효능 및 안전성 3상 시험 연구 DEFINE은 BG-12(디메틸 푸마레이트) 240mg을 경구로 하루 2회 투여했을 때 효능을 평가했으며 2년 후 위약에 비해 재발 위험을 49%나 크게 줄였습니다. ARR에서는 53%의 상대적 감소가 있었습니다. 확인된 12주 장애 진행 확률은 38% 감소했습니다. MRI 하위 연구에서 새롭거나 새롭게 확대되는 T2 병변의 평균 수가 85% 감소했습니다. 디메틸푸마레이트와 테리플루노마이드를 각각 위약과 비교할 때 질병 활동에 대한 명확한 효능이 나타납니다.

그러나 임상 증상 및 질병 활동에 대한 효능은 참고 문헌의 1차 치료제보다 크게 우수하지 않습니다. 글라티라머 아세테이트와 비교할 때, 디메틸 푸마레이트는 질병에 대해 더 큰 임상적 효과를 나타내지 않습니다. 테리플루노마이드와 인터페론 ß-1a 간에 유의미한 연간 재발률 차이는 보이지 않았습니다. 이 두 분자의 가장 흥미로운 발전은 더 쉬운 투여 방식과 의료 관행의 고유한 변화에 있습니다.

진단 및 치료 지연은 이미 수많은 만성 또는 심각한 질병에서 주목할 만한 건강 지표임이 입증되었습니다. 암에서 "진단 지연" 및 "치료 지연"은 생존과 사망률에 부정적인 영향을 미치는 것으로 입증되었습니다. 의료 서비스의 여러 단계에서 다양한 지연이 발생할 수 있습니다. 한편으로 진단 지연은 행동 또는 사회적 배경과 같은 환자 요인에 따라 "환자 지연"(증상의 시작부터 첫 번째 프레젠테이션까지), "의뢰 지연"(일반의의 의료 상담에서 전문의에게까지)의 복잡한 연관성입니다. ), 마지막으로 "진단 지연"(전문 건강 진단을 받는 데 필요한 시간)입니다. 반면에 치료 지연(진단에서 치료 시작까지)은 건강 시스템 프로세스와 더 관련이 있습니다(15,16).

진단 기준의 진화, 특히 맥도날드 2010 기준의 최근 개정판은 높은 민감도와 특이도를 보여 조기 진단과 간접적인 조기 치료 개시를 허용함으로써 의료 지연에 분명히 영향을 미칩니다. .

치료 지연은 또한 RRMS 환자에 대한 조기 치료 개시의 유리한 영향에 대한 증거에 의해 단축됩니다. 조기 DMT 시작은 MS 환자에게 유익한 것으로 보입니다. INF-1b를 사용한 조기 치료는 5년 추적 관찰 후 지연 치료에 비해 임상적으로 결정된 다발성 경화증(CDMS)의 위험을 37% 감소시켰습니다. 글라티라머 아세테이트를 사용한 조기 치료는 임상적으로 고립된 증상(CIS) 및 MRI에서 발견된 뇌 병변을 나타내는 환자에서 CDMS로의 전환을 지연시키는 데 효과적입니다. 환자의 25%가 CDMS로 전환하는 데 걸리는 시간은 위약의 경우 336일에서 글라티라머 아세테이트의 경우 722일로 연장되었습니다. 글라티라머 아세테이트 40mg을 주 3회 주사한 조기 치료에서 유사한 데이터가 발견되었습니다. 새로운 경구 치료의 경우, 동일한 의미 있는 결과가 조기 테리플루노마이드 개시의 이점을 강조합니다. 최대 5.5년 동안 테리플루노마이드 14mg을 투여받은 환자에 대한 TOWER 연구의 확장에서 초기 대 지연된 치료 개시를 비교했습니다. 조기 치료군 환자의 약 26.7%가 12주 이상 장애 진행이 확인된 반면 지연 치료군 환자의 약 30.2%가 확인되었습니다. 또한 조기 치료군과 지연 치료군에서 연간 재발률이 29.9%로 상대적으로 감소한 것으로 나타났다. 그리고 첫 번째 재발 시간은 지연된 그룹보다 초기 치료 그룹에서 훨씬 더 깁니다.

공중 보건 문제의 사회적 결정요인은 전 세계적으로 많은 연구자들의 관심을 끌었으며, 국제 비교에 따르면 전 세계적으로 양질의 의료 시스템이 있음에도 불구하고 프랑스에서 건강의 사회적 불평등이 특히 두드러지는 것으로 나타났습니다.

미국의 이전 연구에서는 보험 상태와 사회적 지위(교육, 고용 상태)에 따라 전문 다발성 경화증 치료에 접근하는 데 차이가 있음을 발견했습니다. 다발성경화증 다학제 네트워크를 따르는 환자는 더 나은 글로벌 치료의 혜택을 받고 진단 테스트를 받고 DMT를 처방받을 가능성이 더 큽니다. 사회적으로 박탈된 환자는 MS 다학제 네트워크에 대한 접근이 제한적이기 때문에 글로벌 의료 서비스 품질이 낮습니다.

미국 50개 주에서 진행된 설문 조사에서 전문 다발성 경화증 치료 제공자 이용에 있어서 도시/농촌 간에 상당한 차이가 나타났습니다. 외딴 시골 지역에 거주하는 다발성 경화증 환자는 일상적인 건강 관리와 동일한 장소에서 다발성 경화증 집중 구역을 받았지만, 도시 환자는 다발성 경화증 클리닉이나 다발성 경화증 건강 센터에 더 쉽게 접근할 수 있습니다. 지리적으로 고립된 대부분의 환자는 전문의로부터 MS 치료를 받기 위해 더 많은 이동 시간 때문에 MS 관련 치료에 의지하지 않았습니다(27). 레지던트에 따라 도시 또는 농촌에 따라 의사 서비스 환자의 사용에 차이가 있습니다. 외딴 시골 지역에서는 환자 3명 중 1명이 원하는 만큼 신경과 전문의나 다발성경화증 전문의와 상담하지 않습니다. 농촌 지역에 거주하는 환자는 도시에 거주하는 환자와 동일한 적절한 다발성 경화증 집중 치료를 받지 못합니다. 다발성 경화증 관련 치료를 받기 위한 거리와 이동 시간도 환자에게 기회를 잃게 할 수 있습니다.

지난 20년 동안 치료법의 점진적인 발전이 있었고 시장에 출시된 모든 새로운 약물 유형은 의료 행위 진화 및 환자 건강 관리와 동의어였습니다. 1차 경구 DMT(들)는 명백히 치료제 투여 용이성의 개선을 나타낸다. 따라서 최근 치료인 테리플루노마이드와 디메틸 푸마레이트 도착이 치료적 의료 지연을 줄이는 데 미치는 영향을 가정할 수 있습니다.

이 연구를 완료하기 위해 추가로 두 번째 가설을 공식화할 수 있습니다. 사회적 불평등과 지리적 격차는 환자의 의료 및 치료 시작에 큰 영향을 미치므로 약물 전달을 개선하면 이러한 영향을 완화할 수 있습니다.