Влияние появления на французском рынке новых пероральных препаратов первого ряда на задержку между началом РС и введением первого лечения, модифицирующего заболевание (DMT). (PREMISEP)

Известно, что рассеянный склероз является первой нетравматической причиной инвалидности молодых людей. Рассеянный склероз описывается как хроническое воспалительное иммуноопосредованное заболевание центральной нервной системы.

До 1994 г. было доступно лишь несколько методов лечения, модифицирующих заболевание, но за два десятилетия терапевтический арсенал был усилен многими более эффективными препаратами для лечения РРРС. оказывают заметное действие на снижение клинической и радиологической активности заболевания.

Известно, что препараты первой линии, модифицирующие заболевание (DMT), IFN β-1a и глатирамера ацетат, имеют благоприятное соотношение пользы и риска при РРРС, они снижают частоту рецидивов и МРТ-активность заболевания, но их эффективность остается ограниченной. Они не останавливают прогрессирование заболевания, а лишь на время замедляют его. В противном случае четыре препарата: циклофосфамид, митоксантрон, натализумаб и финголимод использовались в качестве терапии второй линии или первой линии при быстро развивающемся РРРС. В то время как циклофосфамид и митоксантрон второй линии были просто альтернативой фармакологическому побегу, натализумаб и финголимод оказались двумя эффективными препаратами второй линии. Натализумаб впечатляюще ингибирует воспалительный процесс РС, со снижением рецидивов >65% в течение 2 лет лечения и >90% подавлением новых воспалительных поражений МРТ, а финголимод подавляет активность заболевания РС с уменьшением частоты рецидивов на 55-60% и заметное снижение видимой МРТ-активности. В 2014 году алемтузумаб получил одобрение FDA и присоединился к другому препарату второй линии, но он до сих пор не коммерциализирован во Франции. Недавно на рынке появились два новых препарата первой линии – терифлуномид и диметилфумарат. Основным преимуществом этих обоих методов лечения является их способ введения. В то время как два препарата первой линии находятся в инъекционной форме, терифлуномид и диметилфумарат можно вводить per os, что облегчает соблюдение режима лечения пациентами с недавно диагностированным РРРС. В TEMSO, многоцентровом двойном слепом исследовании III фазы с применением терифлуномида в дозе 14 мг один раз в день по сравнению с плацебо, терифлуномид продемонстрировал как эффективность в снижении частоты рецидивов с 31,5% за 2 года, так и значимое снижение МРТ-активности на 80,4% для Т1 усиленного поражения гадолинием. Риск прогрессирования инвалидности также значительно снижается на 29,8% по сравнению с плацебо. Эффективность и безопасность Испытание фазы 3 DEFINE оценивало эффективность BG-12 (диметилфумарата) в дозе 240 мг перорально два раза в день, что значительно снижало риск рецидива на 49% или по сравнению с плацебо через 2 года. При ARR наблюдалось относительное снижение на 53%. Вероятность прогрессирования подтвержденной 12-недельной инвалидности снизилась на 38%. В дополнительном исследовании МРТ среднее количество новых или недавно увеличенных поражений Т2 было уменьшено на 85%. Четкая эффективность в отношении активности заболевания показана при сравнении соответственно диметилфумарата и терифлуномида с плацебо.

Однако эффективность в отношении клинических симптомов и активности заболевания ненамного лучше, чем у эталонных препаратов первой линии. По сравнению с ацетатом глатирамера, диметилфумарат не оказывает значительно большего клинического эффекта на заболевание. Между терифлуномидом и интерфероном ß-1a не было выявлено существенной разницы в частоте рецидивов в течение года. Самый интересный прогресс этих двух молекул заключается в более простом способе их введения и в неотъемлемом изменении медицинской практики.

Задержки в диагностике и лечении уже оказались замечательными показателями здоровья при многочисленных хронических или серьезных заболеваниях. Показано, что при раке «задержка диагностики» и «задержка лечения» отрицательно влияют на выживаемость и смертность. Различные задержки могут возникать на разных этапах оказания медицинской помощи. С одной стороны, задержки в постановке диагноза представляют собой сложную ассоциацию «задержек пациентов» (от появления симптомов до их первого проявления), зависящих от таких факторов пациентов, как поведение или социальное происхождение, «задержка направления» (от консультации врача общей практики к врачу-специалисту). ), и, наконец, «задержка с постановкой диагноза» (время, необходимое для прохождения специализированных медицинских осмотров). С другой стороны, задержки в лечении (от постановки диагноза до начала лечения) в большей степени связаны с работой системы здравоохранения (15,16).

Эволюция критериев диагностики и особенно последняя редакция критериев McDonald 2010, которые демонстрируют высокую чувствительность и специфичность, очевидно, влияют на задержки в оказании медицинской помощи, позволяя проводить раннюю диагностику и, косвенно, раннее начало лечения. .

Отсрочки лечения также сокращаются за счет данных о положительном влиянии раннего начала лечения на пациентов с РРРС. Раннее начало приема ДМТ, по-видимому, полезно для пациентов с рассеянным склерозом. Раннее лечение INF-1b снижало риск клинически определяемого рассеянного склероза (CDMS) на 37% по сравнению с отсроченным лечением после 5-летнего наблюдения. Раннее лечение глатирамера ацетатом эффективно для замедления конверсии в CDMS у пациентов с клинически изолированными симптомами (CIS) и поражениями головного мозга, обнаруженными с помощью МРТ. Время перехода в СДМС у 25% пациентов было увеличено с 336 дней для плацебо до 722 дней для глатирамера ацетата. Сходные данные были получены при раннем лечении глатирамера ацетатом в дозе 40 мг, вводимой 3 раза в неделю: снижение годовой частоты рецидивов, активности поражения и эволюции активных поражений в хронические черные дыры в течение 3 лет. Для новых пероральных препаратов такие же значимые результаты подчеркивают преимущества раннего начала применения терифлуномида. В расширенном исследовании TOWER у пациентов, получавших терифлуномид в дозе 14 мг на срок до 5,5 лет, было проведено сравнение раннего и отсроченного начала лечения. По оценкам, у 26,7% пациентов в группе раннего лечения прогрессирование инвалидности было подтверждено в течение ≥12 недель по сравнению с примерно 30,2% в группе отсроченного лечения. Кроме того, достоверно доказано относительное снижение годовой частоты рецидивов на 29,9% между группой раннего лечения и группой отсроченного лечения. При этом время первого рецидива значительно больше в группе раннего лечения, чем в группе отсроченного.

Социальные детерминанты в вопросах общественного здравоохранения интересовали многих исследователей во всем мире, и международные сравнения показывают, что социальное неравенство в отношении здоровья особенно заметно во Франции, несмотря на глобальную систему здравоохранения хорошего качества.

Предыдущие исследования в США показали, что в зависимости от страхового статуса и социального положения (образование, статус занятости) существовала разница в доступе к специализированной помощи при РС. Пациенты, за которыми следует многопрофильная сеть РС, получают более качественную глобальную помощь, они с большей вероятностью проходят диагностические тесты и получают ДМТ. Поскольку социально неблагополучные пациенты имеют ограниченный доступ к междисциплинарной сети РС, они выигрывают от более низкого глобального качества медицинской помощи.

В обзорных исследованиях, проведенных в 50 штатах США, выявлены значительные различия между городскими и сельскими жителями по месту жительства в доступе к специализированным поставщикам помощи при РС. Пациенты с РС, которые живут в более отдаленных сельских районах, получали специализированные услуги по РС в тех же местах, что и их обычная медицинская помощь, тогда как их городские коллеги имеют более легкий доступ к клиникам РС или центрам здоровья РС. Большинство географически изолированных пациентов не прибегают к помощи, связанной с РС, из-за большего времени в пути, чтобы получить лечение РС от специалиста (27). Существуют различия в пользовании врачебными услугами больных в зависимости от городского или сельского по месту жительства. В более отдаленных сельских районах каждый третий пациент не так часто обращается к неврологу или специалисту по РС, как хотелось бы. Пациенты, живущие в сельской местности, не получают такой же соответствующей помощи, ориентированной на РС, как их городские коллеги. Расстояния и время в пути для доступа к медицинской помощи, связанной с РС, также могут привести к потере шансов для пациентов.

В последние два десятилетия происходила прогрессивная эволюция методов лечения, и появление на рынке каждого нового типа лекарств было синонимом эволюции медицинской практики и ухода за пациентами. Пероральный(е) ДМТ первой линии, очевидно, облегчает лечение. Таким образом, можно предположить влияние недавнего лечения терифлуномидом и диметилфумаратом на сокращение задержек в лечении.

В дополнение к этому исследованию можно сформулировать вторую гипотезу. Социальное неравенство и географическое неравенство сильно влияют на лечение пациентов и начало лечения, поэтому улучшение доставки лекарств, вероятно, смягчит это влияние.