Impact van de komst op de Franse markt van nieuwe orale eerstelijnsbehandelingen op de vertraging tussen het begin van MS en de toediening van de eerste ziektemodificerende behandeling (DMT's) (PREMISEP)

Multiple sclerose staat bekend als de eerste niet-traumatische oorzaak van invaliditeit bij jonge mensen. Multiple sclerose wordt beschreven als een chronische inflammatoire immuungemedieerde ziekte van het centrale zenuwstelsel.

Vóór 1994 waren er maar een paar ziektemodificerende behandelingen beschikbaar, maar in twee decennia werd het therapeutische arsenaal versterkt door veel meer en effectievere geneesmiddelen voor RRMS. hebben een opmerkelijke werking op de afnemende klinische en radiologische ziekteactiviteit.

Het is bekend dat IFN β-1a en glatirameeracetaat een gunstig baten-risicoprofiel hebben bij RRMS, de kans op terugval en de MRI-activiteit van de ziekte verminderen, maar hun werkzaamheid blijft beperkt. Ze stoppen de ziekteprogressie niet, maar vertragen deze alleen voor een tijdje. Anders werden vier geneesmiddelen cyclofosfamide, mitoxantron, natalizumab en fingolimod gebruikt als tweedelijnsbehandeling of als eerstelijnsbehandeling voor snel evoluerende RRMS. Terwijl tweedelijns-DMT's cyclofosfamide en mitoxantron slechts een alternatief waren voor farmacologisch weglopen, bleken natalizumab en fingolimod twee effectieve geneesmiddelen van tweedelijns-DMT's te zijn. Natalizumab remt op indrukwekkende wijze het ontstekingsproces van MS, met >65% vermindering van terugval gedurende 2 jaar behandeling, en >90% onderdrukking van nieuwe inflammatoire MRI-laesies en fingolimod onderdrukt de ziekteactiviteit van MS met 55-60% minder terugvalpercentages en een opmerkelijke afname van zichtbare MRI-activiteit. In 2014 kreeg alemtuzumab FDA-goedkeuring en sloot het zich aan bij de andere tweedelijnsbehandeling, maar het wordt nog steeds niet gecommercialiseerd in Frankrijk. De afgelopen jaren hebben twee nieuwe eerstelijnsbehandelingen, teriflunomide en dimethylfumaraat, hun intrede op de markt gedaan. Het belangrijkste voordeel van deze beide behandelingen is hun wijze van toediening. Terwijl de twee eerstelijnsbehandelingen injecteerbare vorm zijn, kunnen teriflunomide en dimethylfumaraat per os worden toegediend, en zo de therapietrouw voor nieuw gediagnosticeerde RRMS-patiënten vergemakkelijken. In TEMSO, een multicentrische dubbelblinde fase III-studie met teriflunomide 14 mg eenmaal daags versus placebo, toont teriflunomide zowel werkzaamheid bij het verminderen van 31,5% terugvalpercentage in 2 jaar als een significante 80,4% vermindering van MRI-activiteit voor T1-verbeterd laesies door gadolinium. Het risico op progressie van invaliditeit is ook significant verminderd met 29,8%, in vergelijking met placebo. Werkzaamheid en veiligheid fase 3-studie DEFINE beoordeelde de werkzaamheid van BG-12 (dimethylfumaraat) 240 mg oraal toegediend, ofwel tweemaal daags, verminderde het risico op terugval significant met 49% of vergeleken met placebo na 2 jaar. Op ARR waren er relatieve reducties van 53%. De waarschijnlijkheid van bevestigde invaliditeitsprogressie na 12 weken werd verminderd met 38%. In een MRI-subonderzoek was het gemiddelde aantal nieuwe of zich opnieuw vergrote T2-laesies met 85% verminderd. Een duidelijke werkzaamheid op de ziekteactiviteit wordt aangetoond wanneer respectievelijk dimethylfumaraat en teriflunomide worden vergeleken met placebo.

De werkzaamheid op klinische symptomen en ziekteactiviteit is echter niet significant beter dan die van de referentiebehandelingen van de eerste lijn. In vergelijking met glatirameeracetaat vertoont dimethylfumaraat geen significant groter klinisch effect op de ziekte. Tussen teriflunomide en interferon ß-1a werd evenmin een significant jaarlijks recidiefpercentage aangetoond. De meest interessante vooruitgang van deze twee moleculen ligt in hun eenvoudiger toedieningswijze en de inherente verandering van medische praktijken.

Diagnose en therapeutische vertragingen zijn al enkele opmerkelijke gezondheidsindicatoren gebleken bij tal van chronische of ernstige ziekten. Bij kankers is aangetoond dat "diagnostische vertragingen" en "therapeutische vertragingen" een negatieve invloed hebben op overleving en mortaliteit. In verschillende stadia van de gezondheidszorg kunnen verschillende vertragingen optreden. Aan de ene kant zijn diagnosevertragingen een complexe associatie van "vertragingen van de patiënt" (van het begin van de symptomen tot hun eerste presentatie), afhankelijk van factoren van de patiënt zoals gedrag of sociale achtergrond, "doorverwijzingsvertraging" (van de medische consultatie van de huisarts naar een specialistische consultatie). ), en ten slotte "uitstel om een ​​diagnose te stellen" (tijd die nodig is om gespecialiseerde medische onderzoeken te ondergaan). Aan de andere kant worden therapeutische vertragingen (van diagnose tot start van de behandeling) meer geassocieerd met het proces van het gezondheidssysteem (15,16).

Evolutie van diagnosecriteria en met name de laatste herziening van McDonald 2010-criteria, die een hoge gevoeligheid en specificiteit vertonen, hebben duidelijk invloed op vertragingen in de gezondheidszorg door vroege diagnose en indirect vroege start van de behandeling mogelijk te maken. .

Behandelingsvertragingen worden ook verkort door het bewijs van een gunstig effect van vroege start van de behandeling voor patiënten met RRMS. Vroege DMT-initiatie lijkt gunstig te zijn voor MS-patiënten. Vroegtijdige behandeling met INF-1b verminderde het risico op klinisch vastgestelde Multiple Sclerose (CDMS) met 37% in vergelijking met uitgestelde behandeling na een follow-up van 5 jaar. Vroegtijdige behandeling met glatirameeracetaat is effectief bij het vertragen van conversie naar CDMS bij patiënten met klinisch geïsoleerde symptomen (CIS) en hersenlaesies gedetecteerd door MRI. De tijd voor 25% van de patiënten om te converteren naar CDMS werd verlengd van 336 dagen voor Placebo tot 722 dagen voor glatirameeracetaat. Vergelijkbare gegevens zijn gevonden bij vroege behandeling met glatirameeracetaat 40 mg driemaal per week geïnjecteerd: afname van het aantal jaarlijkse recidieven, activiteit van laesies en ontwikkeling van actieve laesies tot chronische zwarte gaten gedurende 3 jaar. Voor nieuwe orale behandelingen benadrukken dezelfde significante resultaten het voordeel van een vroege start met teriflunomide. In een verlenging van de TOWER-studie bij patiënten die teriflunomide 14 mg gedurende maximaal 5,5 jaar kregen, werden vergelijkingen gemaakt tussen vroege en vertraagde start van de behandeling. Naar schatting 26,7% van de patiënten in de groep met vroege behandeling vertoonde progressie van de invaliditeit bevestigd gedurende ≥12 weken versus naar schatting 30,2% in de groep met uitgestelde behandeling. Bovendien werd een relatieve vermindering van 29,9% van het jaarlijkse aantal recidieven significant aangetoond tussen de vroege behandelingsgroep en de uitgestelde behandelingsgroep. En de tijd van de eerste terugval is significant langer in de vroege behandelingsgroep dan in de late groep.

Sociale determinanten van volksgezondheidsproblemen hebben wereldwijd veel onderzoekers geïnteresseerd, en internationale vergelijkingen tonen aan dat sociale ongelijkheden op het gebied van gezondheid bijzonder uitgesproken zijn in Frankrijk, ondanks een wereldwijd gezondheidssysteem van goede kwaliteit.

Eerdere studies in de VS hebben aangetoond dat er, afhankelijk van de verzekeringsstatus en sociale positie (opleiding, werkstatus), een verschil was in de toegang tot gespecialiseerde MS-zorg. Patiënten die worden gevolgd door het multidisciplinaire netwerk van MS profiteren van een betere wereldwijde zorg, ze ondergaan eerder diagnosetests en krijgen DMT's voorgeschreven. Omdat sociaal achtergestelde patiënten een beperkte toegang hebben tot het multidisciplinaire MS-netwerk, profiteren ze van een lagere kwaliteit van de wereldwijde gezondheidszorg.

Uit onderzoeken die zijn uitgevoerd in 50 staten van de Verenigde Staten blijkt dat er significante verschillen zijn tussen stad en platteland op het gebied van ingezetenschap bij de toegang tot gespecialiseerde MS-zorgverleners. MS-patiënten die in meer afgelegen plattelandsgebieden wonen, kregen MS-gerichte gebieden op dezelfde plaats als hun gebruikelijke gezondheidszorg, terwijl hun stedelijke tegenhangers gemakkelijker toegang hebben tot MS-klinieken of MS-gezondheidscentra. De meeste geografisch geïsoleerde patiënten maken geen gebruik van MS-gerelateerde zorg vanwege de langere reistijden om MS-zorg van een specialist te krijgen (27). Er zijn verschillen in het gebruik van artsendiensten aan patiënten naar stedelijk of landelijk verblijf. In meer afgelegen plattelandsgebieden raadpleegt een op de drie patiënten niet zo vaak een neuroloog of MS-specialist als ze zouden willen. Patiënten die op het platteland wonen, krijgen niet dezelfde passende MS-gerichte zorg als hun tegenhangers in de stad. Afstanden en reistijden om toegang te krijgen tot MS-gerelateerde zorg kunnen ook leiden tot verlies van kansen voor patiënten.

In de afgelopen twee decennia was er een progressieve evolutie van therapieën en elk nieuw type medicijn dat op de markt kwam, stond synoniem voor evoluties in medische praktijken en gezondheidszorg voor patiënten. Eerstelijns orale DMT('s) vertegenwoordigen duidelijk een verbetering in het gemak van de toediening van behandelingen. Er kan dus worden verondersteld dat de komst van de recente behandelingen teriflunomide en dimethylfumaraat een impact heeft op het verminderen van vertragingen in de therapeutische gezondheidszorg.

Ter aanvulling op dit onderzoek kan een tweede hypothese worden geformuleerd. Sociale ongelijkheden en geografische ongelijkheden hebben een grote invloed op de medische behandeling en het begin van de behandeling door patiënten, dus een betere medicijnafgifte zal deze impact waarschijnlijk matigen.