Inverkan av ankomsten på den franska marknaden av nya första linjens orala behandlingar på förseningen mellan MS-debut och första sjukdomsmodifierande behandling (DMT) (PREMISEP)

Multipel skleros är känt för att vara den första icke-traumatiska orsaken till funktionshinder hos unga. Multipel skleros beskrivs som en kronisk inflammatorisk immunförmedlad sjukdom i centrala nervsystemet.

Endast ett fåtal sjukdomsmodifierande behandlingar var tillgängliga före 1994, men under två decennier förstärktes det terapeutiska armamentarium av många fler och mer effektiva läkemedel för RRMS. De tenderar att förlänga tiden till omvandling till en definierad MS efter det första skov och mellan skov och har en anmärkningsvärd effekt på den minskande kliniska och radiologiska sjukdomsaktiviteten.

Första raden av sjukdomsmodifierande behandlingar (DMT), IFN β-1a och glatirameracetat är kända för att ha en gynnsam nytta-till-risk-profil vid RRMS, de minskar återfallsfrekvensen och MRT-aktiviteten av sjukdomen, men deras effektivitet är fortfarande begränsad. De stoppar inte sjukdomsförloppet utan bromsar bara ett tag. I övrigt användes fyra läkemedel cyklofosfamid, mitoxantron, natalizumab och fingolimod som andrahandsbehandling eller som förstahandsbehandling för snabbt utvecklande RRMS. Medan andra linjens DMT:er cyklofosfamid och mitoxantron bara var ett alternativ till farmakologisk flykt, visade sig natalizumab och fingolimod vara två effektiva läkemedel av andra linjens DMT. Natalizumab hämmar imponerande inflammatorisk process av MS, med >65 % minskning av återfall under 2 års behandling, och >90 % undertryckande av nya inflammatoriska MRI-lesioner och fingolimod hämmar MS-sjukdomsaktivitet med 55-60 % av lägre återfallsfrekvenser och en anmärkningsvärd minskning av synlig MRT-aktivitet. 2014 fick alemtuzumab FDA-godkännande och gick med i den andra andra linjens behandling men det är fortfarande inte kommersialiserat i Frankrike. De senaste åren har två nya förstahandsbehandlingar teriflunomid och dimetylfumarat gjort sitt intåg på marknaden. Den största fördelen med dessa båda behandlingar är deras administreringssätt. Medan de två förstahandsbehandlingarna är i injicerbar form, kan teriflunomid och dimetylfumarat administreras per os, och på så sätt underlätta terapiföljsamheten för nydiagnostiserade RRMS-patienter. I TEMSO, en fas III multicentrisk dubbelblind studie med teriflunomid 14 mg en gång dagligen jämfört med placebo, visar teriflunomid både effekt när det gäller att minska från 31,5 % återfallsfrekvens på 2 år och en signifikant 80,4 % minskning av MRT-aktiviteten för T1 förstärkt lesioner av gadolinium. Risken för utveckling av funktionshinder är också signifikant minskad med 29,8 % jämfört med placebo. Effekt och säkerhet fas 3 studie DEFINE utvärderade effekten av BG-12 (dimetylfumarat) 240 mg oralt antingen två gånger dagligen minskade signifikant risken för återfall med 49 % eller jämfört med placebo efter 2 år. På ARR var det relativa minskningar på 53 %. Sannolikheten för bekräftad 12-veckors funktionshindersutveckling minskade med 38 %. I en MRT-delstudie minskade medelantalet nya eller nyligen förstorade T2-lesioner med 85 %. En tydlig effekt på sjukdomsaktivitet visas när man jämför dimetylfumarat respektive teriflunomid med placebo.

Effekten på kliniska symtom och sjukdomsaktivitet är dock inte nämnvärt bättre än den för första radens behandlingar av referenser. Jämfört med glatirameracetat visar dimetylfumarat ingen signifikant större klinisk effekt på sjukdomen. Ingen signifikant skillnad i årlig återfallsfrekvens visades heller mellan teriflunomid och interferon ß-1a. Det mest intressanta framstegen för dessa två molekyler ligger i deras enklare administreringssätt och den inneboende förändringen av medicinsk praxis.

Diagnoser och terapeutiska förseningar har redan visat sig vara några anmärkningsvärda hälsoindikatorer för många kroniska eller allvarliga sjukdomar. I cancer har "diagnostiska förseningar" och "terapeutiska förseningar" visat sig ha en negativ inverkan på överlevnad och dödlighet. Olika förseningar kan uppstå i olika stadier av vården. Å ena sidan är diagnosförseningar en komplex förening av "patientfördröjningar" (från debut av symtom till första presentation), beroende på patientfaktorer som beteende eller social bakgrund, "remissfördröjning" (från allmänläkares medicinska konsultation till en specialist). ), och slutligen "fördröjning för att leda en diagnos" (tid som krävs för att genomgå specialiserade medicinska undersökningar). Å andra sidan terapeutiska förseningar (från diagnos till start av behandlingen) är mer förknippade med hälsosystemets process (15,16).

Utveckling av diagnoskriterier och särskilt den senaste revideringen av McDonald 2010-kriterierna, som visar hög känslighet och specificitet, påverkar uppenbarligen vårdförseningar genom att tillåta tidig diagnos och indirekt tidig behandlingsstart. .

Behandlingsförseningar förkortas också av bevis på en gynnsam effekt av tidig behandlingsstart för patienter med RRMS. Tidig DMT-initiering verkar vara fördelaktig för MS-patienter. Tidig behandling med INF-1b minskade risken för kliniskt fastställd multipel skleros (CDMS) med 37 % jämfört med fördröjd behandling efter 5 års uppföljning. Tidig behandling med glatirameracetat är effektiv för att fördröja omvandlingen till CDMS hos patienter med kliniskt isolerade symtom (CIS) och hjärnskador som upptäcks med MRT. Tiden för 25 % av patienterna att konvertera till CDMS förlängdes från 336 dagar för placebo till 722 dagar för glatirameracetat. Liknande data har hittats vid tidig behandling med glatirameracetat 40 mg injicerat 3 gånger i veckan: minskningar i årlig återfallsfrekvens, lesionsaktivitet och utveckling av aktiva lesioner till kroniska svarta hål under 3 år. För nya orala behandlingar framhäver samma signifikanta resultat fördelen med en tidig behandling med teriflunomid. I en förlängning av TOWER-studien på patienter som fick teriflunomid 14 mg i upp till 5,5 år gjordes jämförelser mellan tidig och försenad behandlingsstart. Uppskattningsvis 26,7 % av patienterna i den tidiga behandlingsgruppen upplevde handikappprogression bekräftad i ≥12 veckor jämfört med uppskattningsvis 30,2 % i gruppen med försenad behandling. Dessutom var en relativ minskning på 29,9 % av den årliga återfallsfrekvensen signifikant bevisad mellan tidig behandlingsgrupp och den försenade behandlingsgruppen. Och tiden för första återfall är betydligt längre i den tidiga behandlingsgruppen än i den försenade.

Sociala bestämningsfaktorer i folkhälsofrågor har intresserat många forskare världen över, och internationella jämförelser visar att sociala ojämlikheter i hälsa är särskilt uttalade i Frankrike trots ett globalt hälsosystem av god kvalitet.

Tidigare studier i USA har visat att beroende på försäkringsstatus och social position (utbildning, anställningsstatus) fanns det en skillnad i tillgången till specialvård för MS. Patienter följt av multidisciplinära MS-nätverk drar nytta av en bättre global vård, de är mer benägna att genomgå diagnostester och ordineras DMT. Eftersom socialt utsatta patienter har begränsad tillgång till multidisciplinära MS-nätverk, drar de fördel av en lägre global hälsovårdskvalitet.

I enkätstudier som leder i 50 delstater i Förenta staterna framträder betydande skillnader mellan stad och landsbygd när det gäller uppehållstillstånd när det gäller att få tillgång till specialiserade MS-vårdgivare. MS-patienter som bor i mer avlägsna landsbygdsområden fick MS-fokuserade områden på samma ställe som deras vanliga hälsovård, medan deras motsvarigheter i städerna har lättare tillgång till MS-kliniker eller MS-vårdcentraler. De flesta geografiskt isolerade patienter har inte anlitat MS-relaterade vård på grund av längre restider för att få MS-vård från specialist (27). Det finns skillnader i användningen av läkarvårdspatienter beroende på stad eller landsbygd på bosättning. I mer avlägsna landsbygdsområden konsulterar en av tre patienter inte en neurolog eller MS-specialist så mycket som de skulle vilja. Patienter som bor på landsbygden fick inte samma lämpliga MS-fokuserade vård som sina motsvarigheter i städerna. Avstånd och restider för att få tillgång till MS-relaterade vård kan också fungera som en förlust av chanser för patienter.

Under de senaste två decennierna har det skett en progressiv utveckling av terapier och varje ny typ av läkemedel som kommit på marknaden är synonymt med utvecklingen av medicinsk praxis och patienternas hälsovård. Första linjens orala DMT(-er) representerar uppenbarligen en förbättring vad gäller enkel administrering av behandlingar. Så en inverkan av de senaste behandlingarnas ankomst av teriflunomid och dimetylfumarat för att minska terapeutiska vårdförseningar kan antas.

För att komplettera denna studie kan en andra hypotes formuleras. Sociala ojämlikheter och geografiska skillnader har stark inverkan på patientens medicinska och behandlingsinitiering, så en förbättring av läkemedelsleveransen kommer troligen att dämpa denna påverkan.