Az új, első vonalbeli orális kezelések francia piacára való érkezésének hatása az SM kezdete és az első betegséget módosító kezelés (DMT) beadása közötti késésre (PREMISEP)

A szklerózis multiplex a fiatalok fogyatékosságának első nem traumás oka. A sclerosis multiplexet a központi idegrendszer krónikus gyulladásos immunmediált betegségeként írják le.

Csak néhány betegségmódosító kezelés volt elérhető 1994 előtt, de két évtized alatt a terápiás fegyverzetet egyre több és hatékonyabb RRMS gyógyszerrel erősítették meg. Ezek az első relapszus után, valamint a relapszusok és a relapszusok között meghosszabbítják a meghatározott SM felé való konverzió idejét. jelentős hatással vannak a klinikai és radiológiai betegségek aktivitásának csökkenésére.

Ismeretes, hogy a betegséget módosító kezelések (DMT-k) első vonala, az IFN β-1a és a glatiramer-acetát kedvező haszon-kockázat profillal rendelkeznek RRMS-ben, csökkentik a relapszusok arányát és a betegség MRI aktivitását, de hatékonyságuk továbbra is korlátozott. Nem állítják meg a betegség progresszióját, csak egy ideig lassítják azt. Egyébként négy gyógyszert, a ciklofoszfamidot, a mitoxantront, a natalizumabot és a fingolimodot alkalmazták második vonalbeli terápiaként vagy első vonalbeli gyógyszerként a gyorsan fejlődő RRMS-ben. Míg a második vonalbeli DMT-k, a ciklofoszfamid és a mitoxantron csupán a gyógyszeres szökés alternatívája volt, a natalizumab és a fingolimod a második vonalbeli DMT-k két hatékony gyógyszerének bizonyult. A natalizumab lenyűgözően gátolja az SM gyulladásos folyamatát, több mint 65%-kal csökkenti a relapszusok számát 2 éves kezelés alatt, és az új gyulladásos MRI elváltozások >90%-os visszaszorításával, a fingolimod pedig elnyomja az SM-betegség aktivitását, 55-60%-kal alacsonyabb relapszusokkal és a látható MRI aktivitás jelentős csökkenése. 2014-ben az alemtuzumab megkapta az FDA jóváhagyását, és csatlakozott a másik második vonalbeli kezeléshez, de Franciaországban még mindig nem forgalmazzák. Az elmúlt években két új, első vonalbeli kezelés, a teriflunomid és a dimetil-fumarát jelent meg a piacon. Mindkét kezelés fő előnye az adagolás módja. Míg a két első vonalbeli kezelés injekciós formában történik, a teriflunomid és a dimetil-fumarát per os adható, és így elősegíti az újonnan diagnosztizált RRMS-betegek terápiás megfelelőségét. A napi egyszeri 14 mg teriflunomiddal végzett III. fázisú multicentrikus, kettős vak vizsgálatban, a TEMSO-ban a teriflunomid hatékonyan csökkentette a 2 év alatti 31,5%-os relapszusok arányát, és jelentősen, 80,4%-kal csökkentette az MRI aktivitást a fokozott T1 esetén. gadolínium okozta elváltozások. A fogyatékosság progressziójának kockázata szintén jelentősen, 29,8%-kal csökkent a placebóhoz képest. A DEFINE hatásossági és biztonságossági fázisú 3. vizsgálati vizsgálata a BG-12 (dimetil-fumarát) 240 mg-os, szájon át adott hatékonyságát értékelte, vagy naponta kétszer szignifikánsan 49%-kal csökkentette a visszaesés kockázatát, vagy a placebóval összehasonlítva 2 év után. Az ARR esetében 53%-os relatív csökkenés volt tapasztalható. A 12 hetes rokkantság igazolt progressziójának valószínűsége 38%-kal csökkent. Egy MRI-alvizsgálatban az új vagy újonnan megnagyobbodó T2 elváltozások átlagos száma 85%-kal csökkent. A dimetil-fumarát és a teriflunomid és a placebó összehasonlítása egyértelmű hatást mutat a betegség aktivitására.

A klinikai tünetekre és a betegségaktivitásra gyakorolt ​​​​hatékonyság azonban nem lényegesen jobb, mint az első vonalbeli referenciakezelések. A glatiramer-acetáttal összehasonlítva a dimetil-fumarátnak nincs jelentősebb klinikai hatása a betegségre. A teriflunomid és az interferon ß-1a között sem volt kimutatható szignifikáns éves relapszusok közötti különbség. E két molekula legérdekesebb előrelépése a könnyebb beadási módban és az orvosi gyakorlatok változásában rejlik.

A diagnózis és a terápiás késedelem már számos krónikus vagy súlyos betegségben figyelemre méltó egészségügyi indikátornak bizonyult. A rákos megbetegedések esetében a „diagnosztikai késések” és a „terápiás késések” bizonyítottan negatív hatással vannak a túlélésre és a halálozásra. Különféle késések fordulhatnak elő az egészségügyi ellátás különböző szakaszaiban. Egyrészt a diagnózis késése a "beteg késések" (a tünetek megjelenésétől az első megjelenésig) összetett összefüggése, amely a páciens viselkedésétől vagy szociális hátterétől függ, a "beutaló késedelme" (a háziorvosi konzultációtól a szakorvosi konzultációig). ), végül a „diagnózis felállításának késleltetése” (szakos orvosi vizsgálatok elvégzéséhez szükséges idő). Másrészt a terápiás késések (a diagnózistól a kezelés megkezdéséig) inkább az egészségügyi rendszer folyamataihoz kapcsolódnak (15,16).

A diagnosztikai kritériumok fejlődése és különösen a McDonald 2010 kritériumok legutóbbi felülvizsgálata, amelyek nagy érzékenységet és specifikusságot mutatnak, nyilvánvalóan befolyásolják az egészségügyi ellátás késését, lehetővé téve a korai diagnózist és közvetve a korai kezelés megkezdését. .

A kezelési késéseket az RRMS-ben szenvedő betegek korai kezelésének kedvező hatásai is lerövidítik. Úgy tűnik, hogy a DMT korai megkezdése előnyös az SM betegek számára. Az INF-1b korai kezelés 37%-kal csökkentette a klinikailag meghatározott sclerosis multiplex (CDMS) kockázatát az 5 éves követés utáni késleltetett kezeléshez képest. A glatiramer-acetáttal végzett korai kezelés hatékonyan késlelteti a CDMS-vé való átalakulást azoknál a betegeknél, akiknél klinikailag izolált tünetek (CIS) és MRI-vel kimutatott agyi elváltozások jelentkeznek. A betegek 25%-ánál a CDMS-re való átállás ideje a placebo esetében 336 napról a glatiramer-acetát esetében 722 napra nőtt. Hasonló adatokat találtak a heti 3 alkalommal adott 40 mg glatiramer-acetáttal végzett korai kezelés során: csökkent az éves relapszusok aránya, a léziók aktivitása, és az aktív elváltozások krónikus fekete lyukakká alakulása 3 év alatt. Az új orális kezelések esetében ugyanezek a jelentős eredmények rávilágítanak a teriflunomid korai kezelésének előnyeire. A TOWER-vizsgálat kiterjesztésében 14 mg teriflunomiddal legfeljebb 5,5 évig kapó betegeknél összehasonlították a korai és a késleltetett kezelés megkezdését. Becslések szerint a korai kezelési csoportban a betegek 26,7%-a tapasztalt rokkantság-progressziót ≥12 hétig, szemben a becslések szerint 30,2%-kal a késleltetett kezelést kapó csoportban. Ezenkívül az éves relapszusok arányának 29,9%-os relatív csökkenése szignifikánsan bizonyított a korai és a késleltetett kezelési csoport között. Az első relapszus ideje pedig lényegesen hosszabb a korai kezelési csoportban, mint a késleltetett csoportban.

A közegészségügyi kérdések társadalmi meghatározói világszerte sok kutatót érdekeltek, és a nemzetközi összehasonlítások azt mutatják, hogy az egészségügyben tapasztalható társadalmi egyenlőtlenségek Franciaországban különösen szembetűnőek a globális jó minőségű egészségügyi rendszer ellenére.

Az Egyesült Államokban végzett korábbi tanulmányok azt találták, hogy a biztosítási státusztól és a társadalmi helyzettől (végzettség, foglalkoztatási státusz) függően különbség volt a speciális SM-ellátáshoz való hozzáférésben. Azok a betegek, akiket az SM multidiszciplináris hálózat követ, jobb globális ellátásban részesül, nagyobb valószínűséggel esnek át diagnosztikai teszteken és DMT-t írnak fel nekik. Mivel a szociálisan rászoruló betegek korlátozott hozzáféréssel rendelkeznek az SM multidiszciplináris hálózatához, a globális egészségügyi ellátás alacsonyabb minőségében részesülnek.

Az Egyesült Államok 50 államában végzett felmérések szerint jelentős különbségek mutatkoznak a városi/vidéki lakóhely között a speciális SM-ellátók igénybevétele tekintetében. A távolabbi vidéki területeken élő SM-betegek ugyanott kaptak SM-központú területeket, mint a rutinszerű egészségügyi ellátásukat, míg városi társaik könnyebben férnek hozzá az SM-klinikákhoz vagy egészségügyi központokhoz. A földrajzilag elszigetelt betegek többsége nem vette igénybe az SM-hez kapcsolódó ellátást, mivel hosszabb az utazási idő az SM-es szakorvosi ellátáshoz (27). Eltérések vannak az orvosi szolgáltatások igénybevételében a betegek lakóhelye szerint városi vagy vidéki tartózkodási hely szerint. A távolabbi vidéki területeken minden harmadik beteg nem fordul annyiszor neurológushoz vagy SM-szakorvoshoz, amennyit szeretne. A vidéki területeken élő betegek nem részesülnek ugyanolyan megfelelő SM-központú ellátásban, mint városi társaik. Az SM-hez kapcsolódó ellátások eléréséhez szükséges távolságok és utazási idők esélyvesztéssel is járhatnak a betegek számára.

Az elmúlt két évtizedben a terápiák fokozatos fejlődése ment végbe, és minden új gyógyszertípus piacra kerülése az orvosi gyakorlatok fejlődésének és a betegek egészségügyi ellátásának szinonimája volt. Az első vonalbeli orális DMT(ek) nyilvánvalóan javulást jelentenek a kezelések beadásának egyszerűségében. Feltételezhető tehát, hogy a közelmúltban alkalmazott teriflunomid és dimetil-fumarát kezelések csökkentik a terápiás egészségügyi ellátás késését.

A tanulmány kiegészítéseként egy második hipotézis is megfogalmazható. A társadalmi egyenlőtlenségek és a földrajzi egyenlőtlenségek erősen befolyásolják a betegek orvosi és kezelési kezdését, így a gyógyszerellátás javítása valószínűleg mérsékli ezt a hatást.