非心臓手術後の心筋損傷 (EMINENT)

序章：

世界中で 2 億人を超える患者が毎年手術を受けると推定されており、そのうち約 1,000 万人が周術期に心筋損傷を被る可能性があります。 このグループの患者は死亡率が高く、診断されないことが多く、心筋損傷の病態生理学が不明であり、非侵襲的な診断ツールが広く利用できず、治療法が不明です。

複数の研究で、65 歳以上で心臓以外の手術を受けている患者の 10% 以上でトロポニン T (TnT) が増加していることが示されています。 8331 人の患者を対象とした POISE 研究では、著者らは、プラセボ群の 5.7% が術後 30 日以内に心筋損傷を負ったことを発見しました。 最近発表された 15,000 人を超える患者を含む VISION 研究のデータで、著者らは、周術期 TnT 値のピーク値が < 0.01、0.02、0.03 ～ 0.29、および > 0.30 ng/L の患者の 30 日死亡率は 1% であることを示しました 4。 %、9.3%、16.9% です。 さらに、症状や ECG の変化を伴わない TnT の上昇は、30 日死亡率の独立した予測因子です。 心臓以外の手術 (MINS) における心筋損傷の一部の症例は、重度の周術期低血圧による酸素供給と送達のミスマッチに起因する可能性がありますが、これらの患者では冠動脈血栓症を除外することはできません。 外科的外傷は、いくつかの炎症誘発性サイトカインの増加を引き起こし、交感神経の過剰活動とともに、血小板の活性化による凝固亢進状態、および血栓症の素因を引き起こすことはよく知られています。 ある研究では、剖検で患者の約 1/3 に冠動脈内血栓症の証拠があったことがわかりました。

非閉塞性冠動脈 (MINCA) を伴う心筋梗塞は、最近文献で大きな注目を集めています。 MINCA の原因となる基礎となる病態生理学では、心臓磁気共鳴画像法で典型的な心筋梗塞の存在が患者の 24% のみで明らかになり、33% で心筋炎が発生し、26% で重大な異常は発生しませんでした。 MINCA のまれな原因は、ストレス心筋症とも呼ばれるたこつぼ心筋症です。 最近、コンピューター断層撮影血管造影法 (CTA) を使用した冠動脈造影法により、臨床医が利用できる診断手段に新しい次元が追加されました。 高度な画像技術と低放射線量を使用して、冠状動脈の解剖学的構造を非常に正確に決定し、それによって冠状血管系の狭窄病変を決定することが今日可能です。 心エコー検査は経験豊富な技術者が簡単に実行でき、画像はデジタルで保存され、その後専門家によって評価されます。 定期的な血液ガス分析と同様に、いくつかの血行力学的指標の継続的な周術期モニタリングの利用可能性は、酸素需要と供給の不一致の決定を可能にするかもしれません。

方法:

これは、心臓以外の大手術を受ける患者を対象とした症例対照研究です。 許可は、患者募集の前に倫理委員会から取得され、すべての患者でグッドクリニカルプラクティスガイドラインに従います。 調査の 2 つの部分が計画されています。

パート 1. 血管手術 (動脈手術) を受けるすべての患者のスクリーニング。人口統計学的データ、併存疾患、実験室および周術期の血行動態パラメータ、術後合併症が記録され、手術後 30 日、90 日、および 365 日後に医療記録を介して患者が追跡されます。 このグループには 500 人の患者が含まれると推定されます。 これらの患者からは、医療記録によるデータ収集とフォローアップのためにインフォームドコンセントが得られます。

パート 2. TnT が大幅に増加した患者 (推定 10% = 50 人の患者) は cMRI (以下を参照) を受け、TnT が増加していない対応する対照も、以下に説明する同様のプロトコルを受けます。

口頭および書面によるインフォームド コンセントは、研究の第 2 部への参加を希望するすべての患者から得られます。 次の臨床検査が術前に実行されます (ベースライン値): 定期的な血液、クレアチニン、尿素、推定糸球体濾過率 (eGFR)、C 反応性タンパク質 (CRP)、白血球 (WBC) 数、TnT、N 末端プロ-脳ナトリウム利尿ペプチド (NT-pro BNP)、脂質プロファイル、12 誘導心電図、および心エコー検査 (ECHO)。

麻酔と手術 手術と麻酔の技術は、確立された病院のルーチンと慣行に従って、患者を担当する医師によって決定されます。 患者の記録は、標準化されたプロトコルに従って有害事象の決定に使用されます。 患者の特徴、手術前の危険因子、検査データ、およびフォローアップ データは、医療記録から取得されます。 深部静脈血栓症、外科的感染症、および体液と電解質のバランスに対する予防も、病院の慣行に従います。 含まれるすべての患者は、麻酔後治療室（PACU）に一晩入院し、担当の麻酔科医が必要と判断した場合はそれ以上入院します。 患者は血行力学的に継続的に監視され、盲検化されたレビューアによる独立した評価のために麻酔記録が維持されます。 短時間作用型昇圧剤にもかかわらず持続する血圧低下は、周術期にノルアドレナリンを注入することによって治療されます。 Hs-TnT は、術後 24、48、および 72 時間にすべての患者で繰り返されます。 血漿 NT-pro BNP は、24 時間後に再評価されます。 12誘導心電図は、最初の発生時と48時間後に高感度TnT（hs-TnT）が上昇したすべての患者で記録されます。 血小板機能検査、微粒子、凝固検査は周術期に定期的に実施されます。 主治医の裁量で、必要に応じてさらなる実験室試験が実施される。

心臓磁気共鳴画像法（ｃＭＲＩ）は、研究集団および対照群においてＴｎＴの上昇を検出してから１～３日以内に実施される。 これには、検査に関連する心臓の薬物誘発性 (アデノシン) ストレス テストが含まれます。 cMRI は、軽度の性質であっても、急性心筋損傷を特定する機会を増やし、患者への放射線のリスクを最小限に抑えます (CTA と同様)。 cMRIスキャンは、cTnT（心筋トロポニン）レベルの上昇が測定されてから24～48時間以内に実施されます。

心エコー検査: プロトコル化された ECHO は、研究グループで上昇した TnT が検出されてから 24 時間後に実行され、対応する対照群では対応する期間に実行されます。 ECHO は記録され、その後経験豊富な臨床生理学者/心臓専門医によって解釈され、壁運動の異常と収縮期および拡張期の機能が判断されます。

担当の心臓専門医が必要と判断した場合は、次のことも実行できます。

従来の侵襲的冠動脈造影法: これは、担当の心臓専門医の裁量で、必要に応じて、手術後の適切な時点で患者および外科医と合意した場合にのみ行われます。

対照群は、改訂された心臓リスクスコア（心筋虚血、心不全、脳卒中、真性糖尿病、腎機能不全、主要リスク手術）に記載されている年齢、性別、および併存疾患について一致し（参考文献）、3 つ未満のリスクに分類されます。因子および >/= 3 危険因子。