Nem szívműtétet követő szívizomsérülés (EMINENT)

Bevezetés:

Becslések szerint a világon évente több mint 200 millió beteg esik műtéten, ebből körülbelül 10 millió szenved szívizom sérülést a perioperatív időszakban. Ebben a betegcsoportban magas a mortalitás, mivel gyakran nem diagnosztizálják, a szívizomsérülés patofiziológiája nem tisztázott, a non-invazív diagnosztikai eszközök nem állnak rendelkezésre széles körben, és a kezelés sem ismert.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a 65 év feletti és nem szívműtéten átesett betegek > 10%-ánál emelkedik a troponin T (TnT). A 8331 beteg bevonásával végzett POISE vizsgálatban a szerzők azt találták, hogy a placebóval kezelt csoport 5,7%-a szenvedett szívizom sérülést a 30 napos posztoperatív időszakban. A több mint 15 000 beteg bevonásával végzett VISION vizsgálat nemrégiben közzétett adataiban a szerzők kimutatták, hogy a < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 és > 0,30 ng/l maximális perioperatív TnT-értékekkel rendelkező betegek 30 napos mortalitása 1%, 4 %, 9,3%, illetve 16,9%. Ezenkívül a tünetek vagy EKG-változások nélküli emelkedett TnT független előrejelzője a 30 napos mortalitásnak. Lehetséges, hogy a szívizom-sérülések egy része a nem szívsebészetben (MINS) a súlyos perioperatív hipotenzió miatti oxigénellátás-szállítás eltéréséből adódik, és esetleg perzisztáló tachycardia, de a koszorúér trombózis nem zárható ki ezeknél a betegeknél. Köztudott, hogy a sebészeti trauma számos pro-inflammatorikus citokinszint növekedését okozza, ami a szimpatikus túlzott aktivitással együtt a vérlemezke-aktiváció következtében hiperkoagulálható állapothoz és trombózisra való hajlamhoz vezet. Egy tanulmányban azt találták, hogy a betegek körülbelül 1/3-ánál volt bizonyíték a koronáriás trombózisra a boncoláskor.

A nem obstruktív koszorúérrel (MINCA) járó szívinfarktus az utóbbi időben nagyobb figyelmet kapott az irodalomban. A MINCA mögött meghúzódó patofiziológia a szívmágneses rezonancia képalkotáson csak a betegek 24%-ánál tárt fel tipikus szívinfarktus jelenlétét, 33%-ban szívizomgyulladás fordult elő, és 26%-ban nem volt jelentős eltérés. A MINCA ritka oka a Takotsubo cardiomyopathia, amelyet stressz-kardiomiopátiának is neveznek. A közelmúltban a számítógépes tomográfiás angiográfiát (CTA) alkalmazó koszorúér angiográfia új dimenziót adott a klinikusok rendelkezésére álló diagnosztikai fegyverzetnek. Fejlett képalkotó technikákkal és alacsony sugárzással ma már meglehetősen pontosan lehet meghatározni a koszorúér anatómiáját, és ezáltal meghatározni a szívkoszorúér érrendszeri szűkületi elváltozásait. Az echokardiográfiát tapasztalt technikus könnyen elvégezheti, a képeket digitálisan tárolják, majd szakemberek értékelik. Számos hemodinamikai mutató folyamatos perioperatív monitorozása, valamint rendszeres vérgázanalízis lehetővé teszi az oxigénigény-ellátás eltérésének meghatározását.

Mód:

Ez egy eset-kontroll vizsgálat nagy, nem szívműtéten átesett betegeken. A betegek felvétele előtt engedélyt kell kérni az etikai bizottságtól, és minden betegnél be kell tartani a helyes klinikai gyakorlat irányelveit. A tanulmány két részét tervezik:

1. rész. Valamennyi érsebészeten (artériás műtéten) átesett beteg szűrése, ahol a demográfiai adatok, a társbetegségek, a laboratóriumi és perioperatív hemodinamikai paraméterek, a posztoperatív szövődmények rögzítésre kerülnek, és a betegeket a műtétet követő 30., 90. és 365. napon orvosi feljegyzések alapján követik nyomon. Ez a csoport a becslések szerint 500 beteget foglal magában. Ezektől a betegektől tájékozott beleegyezést kell kérni az adatgyűjtéshez és az orvosi feljegyzéseken keresztüli nyomon követéshez.

2. rész. Azoknál a betegeknél, akiknél jelentősen megnövekedett a TnT (becslések szerint 10% = 50 beteg), cMRI-n (lásd alább) és a megfelelő kontrollon, a TnT növekedése nélkül, szintén az alábbiakban leírtak szerint kell eljárni.

A vizsgálat második részében részt venni kívánó összes beteg szóbeli és írásbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezését kéri. A következő laboratóriumi vizsgálatokat végeznék a műtét előtt (alapértékek): rutin vérvizsgálat, kreatinin, karbamid, becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR), C-reagálódó fehérjék (CRP), fehérvérsejtszám (WBC), TnT, N-Terminal pro - Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), lipidprofil, 12 elvezetéses EKG és echokardiográfia (ECHO).

Érzéstelenítés és sebészet A sebészeti és érzéstelenítési technikákat a betegért felelős orvosok határozzák meg a bevett kórházi rutinoknak és gyakorlatoknak megfelelően. A betegrekordokat a nemkívánatos események meghatározására használnák fel szabványosított protokoll szerint. A betegek jellemzői, a műtét előtti kockázati tényezők, a laboratóriumi adatok és a nyomon követési adatok az orvosi feljegyzésekből származnának. A mélyvénás trombózis, a műtéti fertőzések, valamint a folyadék- és elektrolit-egyensúly megelőzése is követné a kórházi gyakorlatot. Az összes bevont beteget az aneszteziológus utáni gondozási osztályon (PACU) egy éjszakán át, és hosszabb ideig is felveszik, ha a kezelő aneszteziológus szükségesnek tartja. A betegeket folyamatosan hemodinamikai megfigyelés alatt tartanák, és az anesztéziáról szóló feljegyzéseket egy vak felülvizsgáló által végzett független értékelés céljából vezetnék. A rövid hatású vazopresszorok ellenére tartósan fennálló vérnyomásesést perioperatív noradrenalin infúzióval kezelik. A Hs-TnT-t minden betegnél meg kell ismételni 24, 48 és 72 órával a műtét után. A plazma NT-pro BNP-t 24 órán belül újra értékelik. A 12 elvezetéses EKG-t minden megemelkedett magas érzékenységű TnT-ben (hs-TnT) szenvedő betegnél az első előforduláskor és 48 órával később rögzítenék. A perioperatív időszakban thrombocyta-funkciós vizsgálatokat, mikrorészecskék, valamint koagulációs teszteket végeznének időszakosan. A kezelőorvos döntése alapján szükség szerint további laboratóriumi vizsgálatokra kerül sor.

A szívmágneses rezonancia képalkotást (cMRI) a vizsgált populációban és a kontrollcsoportban a TnT emelkedésének észlelését követő 1-3 napon belül kell elvégezni. Ennek része lesz a szív kábítószer-indukálta (adenozin) stressztesztje a vizsgálathoz kapcsolódóan. A cMRI megnöveli a lehetőséget az akut szívizom-sérülés azonosítására, még ha kisebb természetű is, és minimálisra csökkenti a betegek besugárzásának kockázatát (mint a CTA esetében). A cMRI-vizsgálatot a cTnT (szív troponinok) emelkedett szintjének mérése után 24-48 órán belül elvégzik.

Echokardiográfia: A protokollozott ECHO-t 24 órával a megemelkedett TnT kimutatása után végezzük a vizsgált csoportban, és a megfelelő időszakban a kontrollok egy megfelelő csoportjában. Az ECHO-t egy tapasztalt klinikai fiziológus/kardiológus rögzíti, majd értelmezi, hogy meghatározza a falmozgási rendellenességeket, valamint a szisztolés és diasztolés funkciót.

Ha a kezelő kardiológus szükségesnek ítéli, a következők is elvégezhetők:

Hagyományos invazív koszorúér angiográfia: Ezt csak a kezelő kardiológus döntése alapján, a pácienssel és a sebésszel egyetértésben, a műtét utáni megfelelő időpontban végezzük, ha szükséges.

A kontrollcsoportot a felülvizsgált szívkockázati pontszámban leírt életkor, nem és társbetegségek alapján (miokardiális ischaemia, szívelégtelenség, stroke, diabetes mellitus, veseelégtelenség és nagy kockázatú műtét) (ref.) össze kell sorolni, és <3 kockázati csoportba sorolják. tényezők és >/= 3 kockázati tényező.