Myocardletsel na niet-cardiale chirurgie (EMINENT)

Invoering:

Geschat wordt dat > 200 miljoen patiënten in de wereld elk jaar een operatie ondergaan, waarvan ongeveer 10 miljoen in de perioperatieve periode een myocardletsel oplopen. De mortaliteit is hoog bij deze groep patiënten omdat de diagnose vaak niet wordt gesteld, de pathofysiologie van myocardletsel onduidelijk is, niet-invasieve diagnostische hulpmiddelen niet algemeen beschikbaar zijn en de behandeling onbekend is.

Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat > 10% van de patiënten > 65 jaar die een niet-cardiale operatie ondergaan een verhoging van troponine T (TnT) hebben. In de POISE-studie met 8331 patiënten ontdekten de auteurs dat 5,7% van de placebogroep binnen 30 dagen na de operatie last had van een myocardletsel. In de onlangs gepubliceerde gegevens van de VISION-studie met > 15.000 patiënten, toonden de auteurs aan dat patiënten met perioperatieve TnT-piekwaarden van < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 en > 0,30 ng/L een 30-dagen mortaliteit hadden van 1%, 4 %, respectievelijk 9,3% en 16,9%. Bovendien is een verhoogde TnT zonder symptomen of ECG-veranderingen een onafhankelijke voorspeller van 30-dagen mortaliteit. Het is mogelijk dat sommige gevallen van myocardletsel bij niet-cardiale chirurgie (MINS) het gevolg zijn van een mismatch tussen zuurstoftoevoer en -afgifte als gevolg van ernstige perioperatieve hypotensie en mogelijk aanhoudende tachycardie, maar trombose van de kransslagader kan bij deze patiënten niet worden uitgesloten. Het is algemeen bekend dat chirurgisch trauma een toename veroorzaakt van verschillende pro-inflammatoire cytokines die, samen met sympathische overactiviteit, leiden tot een hypercoaguleerbare toestand als gevolg van activering van bloedplaatjes, en een aanleg voor trombose. In één onderzoek bleek dat ongeveer 1/3 van de patiënten tekenen van intracoronaire trombose had bij autopsie.

Myocardinfarct met niet-obstructieve coronaire arterie (MINCA) heeft recentelijk meer aandacht gekregen in de literatuur. De onderliggende pathofysiologie die verantwoordelijk is voor MINCA onthulde de aanwezigheid van een typisch myocardinfarct op cardiale magnetische resonantiebeeldvorming bij slechts 24% van de patiënten, waarbij myocarditis optrad bij 33% en geen significante afwijking bij 26%. Een zeldzame oorzaak van MINCA is Takotsubo-cardiomyopathie, ook wel stresscardiomyopathie genoemd. Onlangs heeft coronaire angiografie met behulp van computertomografische angiografie (CTA) een nieuwe dimensie toegevoegd aan het diagnostisch arsenaal dat beschikbaar is voor de clinicus. Met behulp van geavanceerde beeldvormingstechnieken en lage straling is het tegenwoordig mogelijk om vrij nauwkeurig de anatomie van de kransslagader te bepalen en daarmee stenotische laesies in de kransslagaders te bepalen. Echocardiografie kan eenvoudig worden uitgevoerd door een ervaren technicus, de beelden worden digitaal opgeslagen en vervolgens beoordeeld door specialisten. De beschikbaarheid van continue peri-operatieve monitoring van verschillende hemodynamische indices, evenals regelmatige bloedgasanalyse, kan het bepalen van de mismatch tussen vraag en aanbod van zuurstof mogelijk maken.

methoden:

Dit is een case-control studie bij patiënten die een grote, niet-cardiale operatie ondergaan. Toestemming zal worden verkregen van de ethische commissie voorafgaand aan de werving van patiënten en de richtlijnen voor goede klinische praktijken zullen bij alle patiënten worden gevolgd. Er zijn twee delen van het onderzoek gepland:

Deel 1. Screening van alle patiënten die vasculaire chirurgie (arteriële chirurgie) ondergaan, waarbij demografische gegevens, comorbiditeiten, laboratorium- en perioperatieve hemodynamische parameters, postoperatieve complicaties worden geregistreerd en patiënten 30, 90 en 365 dagen na de operatie via medische dossiers worden opgevolgd. Deze groep omvat naar schatting 500 patiënten. Van deze patiënten zal geïnformeerde toestemming worden verkregen voor gegevensverzameling en follow-up via medische dossiers.

Deel 2. Patiënten met een significante toename in TnT (geschat 10% = 50 patiënten) zullen cMRI ondergaan (zie hieronder) en een gematchte controle zonder toename in TnT zal ook hetzelfde protocol ondergaan als hieronder beschreven.

Mondelinge en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle patiënten die bereid zijn deel te nemen aan het tweede deel van de studie. De volgende laboratoriumtests zouden preoperatief worden uitgevoerd (basiswaarden): routinematig bloed, creatinine, ureum, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), C-reagerende eiwitten (CRP), aantal witte bloedcellen (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), lipidenprofiel, 12-afleidingen ECG en echocardiografie (ECHO).

Anesthesie en chirurgie De chirurgische en anesthesietechnieken worden bepaald door artsen die verantwoordelijk zijn voor de patiënt en volgens de gevestigde ziekenhuisroutines en -praktijken. Patiëntendossiers zouden worden gebruikt voor het vaststellen van bijwerkingen volgens een gestandaardiseerd protocol. Patiëntkenmerken, pre-operatieve risicofactoren, laboratoriumgegevens en follow-upgegevens zouden worden verkregen uit medische dossiers. Profylaxe tegen diepe veneuze trombose, chirurgische infecties en vocht- en elektrolytenbalans zouden ook de ziekenhuispraktijk volgen. Alle geïncludeerde patiënten zouden 's nachts worden opgenomen in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) en langer als de behandelende anesthesioloog dit nodig acht. Patiënten zouden continu hemodynamisch worden gecontroleerd en anesthesiegegevens zouden worden bijgehouden voor onafhankelijke beoordeling door een geblindeerde beoordelaar. Een bloeddrukdaling die ondanks kortwerkende vasopressoren aanhoudt, zal perioperatief worden behandeld door infusie van noradrenaline. Hs-TnT zou bij alle patiënten 24, 48 en 72 uur na de operatie worden herhaald. Plasma NT-pro BNP zou na 24 uur opnieuw worden beoordeeld. Een ECG met 12 afleidingen zou worden geregistreerd bij alle patiënten met verhoogde hooggevoelige TnT (hs-TnT) op het moment van eerste optreden en 48 uur later. Bloedplaatjesfunctietesten, microdeeltjes en coagulatietesten zouden periodiek in de perioperatieve periode worden uitgevoerd. Verdere laboratoriumtests zouden naar behoefte worden uitgevoerd naar goeddunken van de behandelende arts.

Cardiale Magnetic Resonance Imaging (cMRI) zou worden uitgevoerd binnen 1-3 dagen na het detecteren van een stijging van TnT in zowel de onderzoekspopulatie als de controlegroep. Dit omvat een door drugs geïnduceerde (Adenosine) stresstest van het hart in verband met het onderzoek. cMRI biedt meer mogelijkheden om acuut myocardletsel te identificeren, zelfs van kleine aard, en minimaliseert het risico op straling voor patiënten (zoals bij CTA). De cMRI-scan wordt uitgevoerd binnen 24-48 uur nadat verhoogde niveaus van cTnT (cardiale troponinen) zijn gemeten.

Echocardiografie: Geprotocolleerde ECHO zou 24 uur na detectie van verhoogde TnT in de onderzoeksgroep worden uitgevoerd, en op overeenkomstige tijdsperiode in een gematchte groep controles. De ECHO wordt opgenomen en vervolgens geïnterpreteerd door een ervaren klinisch fysioloog/cardioloog om afwijkingen van de wandbewegingen en systolische en diastolische functie vast te stellen.

Indien de behandelend cardioloog dit nodig acht, kunnen ook de volgende handelingen worden verricht:

Conventionele invasieve coronaire angiografie: dit wordt alleen gedaan naar goeddunken van de behandelende cardioloog en in overleg met de patiënt en de chirurg op een geschikt tijdstip na de operatie, indien dit noodzakelijk wordt geacht.

De controlegroep wordt gematcht voor leeftijd, geslacht en comorbiditeiten beschreven in de herziene cardiale risicoscore (myocardiale ischemie, hartfalen, beroerte, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie en chirurgie met groot risico) (ref) en gegroepeerd in <3 risico's factoren en >/= 3 risicofactoren.