비심장 수술에 따른 심근 손상 (EMINENT)

소개:

매년 전 세계적으로 2억 명 이상의 환자가 수술을 받는 것으로 추산되며, 이 중 약 1천만 명이 수술 전후 기간에 심근 손상을 겪게 됩니다. 종종 진단되지 않고, 심근 손상의 병리생리학이 불분명하고, 비침습적 진단 도구가 널리 이용 가능하지 않고 치료법이 알려져 있지 않기 때문에 이 환자군에서 사망률이 높습니다.

여러 연구에서 65세 이상이고 비심장 수술을 받는 환자의 10% 이상이 트로포닌 T(TnT)가 증가하는 것으로 나타났습니다. 8331명의 환자를 포함한 POISE 연구에서 저자는 위약 그룹의 5.7%가 수술 후 30일 이내에 심근 손상을 겪었다는 것을 발견했습니다. 15,000명 이상의 환자가 포함된 VISION 연구에서 최근에 발표된 데이터에서 저자는 최대 수술 전후 TnT 값이 < 0.01, 0.02, 0.03-0.29 및 > 0.30 ng/L인 환자의 30일 사망률이 1%, 4 각각 %, 9.3% 및 16.9%. 또한, 증상이나 ECG 변화 없이 상승된 TnT는 30일 사망률의 독립적인 예측인자입니다. 비심장 수술(MINS)에서 심근 손상의 일부 사례는 심각한 수술 전후 저혈압으로 인한 산소 공급-전달 불일치 및 지속적인 빈맥 가능성이 있지만 이러한 환자에서 관상 동맥 혈전증을 배제할 수 없습니다. 외과적 외상은 교감 신경 과잉 활동과 함께 혈소판 활성화 및 혈전증 소인으로 인해 과응고 상태를 유발하는 여러 전 염증성 사이토카인의 증가를 유발한다는 것은 잘 알려져 있습니다. 한 연구에서 환자의 약 1/3이 부검 시 관동맥내 혈전증의 증거가 있는 것으로 나타났습니다.

비폐쇄성 관상동맥(MINCA)을 동반한 심근경색은 최근 문헌에서 더 큰 주목을 받고 있습니다. MINCA의 원인이 되는 기본 병리생리학은 환자의 24%에서만 심장 자기공명영상에서 전형적인 심근경색의 존재를 밝혔고, 심근염은 33%에서 발생했고 26%에서는 유의미한 이상이 없었습니다. MINCA의 드문 원인은 스트레스성 심근병증이라고도 하는 Takotsubo 심근병증입니다. 최근 CTA(Computerized Tomographic Angiography)를 이용한 관상동맥 조영술은 임상의가 이용할 수 있는 진단 장비에 새로운 차원을 더했습니다. 고급 영상 기술과 저방사선을 사용하여 오늘날 관상 동맥 해부학을 매우 정확하게 결정하여 관상 혈관 구조의 협착 병변을 결정할 수 있습니다. 심초음파는 숙련된 기술자가 쉽게 수행할 수 있으며 이미지는 디지털 방식으로 저장되고 나중에 전문가가 평가합니다. 정기적인 혈액 가스 분석뿐만 아니라 여러 혈역학 지표의 지속적인 수술 전후 모니터링의 가용성은 산소 수요-공급 불일치를 결정할 수 있습니다.

행동 양식:

이것은 주요 비심장 수술을 받는 환자를 대상으로 한 사례 관리 연구입니다. 환자를 모집하기 전에 윤리 위원회의 허가를 받아야 하며 모든 환자에서 Good Clinical Practice 지침을 따를 것입니다. 연구의 두 부분이 계획되어 있습니다.

파트 1. 혈관 수술(동맥 수술)을 받는 모든 환자의 스크리닝 여기서 인구 통계학적 데이터, 동반 질환, 실험실 및 수술 전후 혈역학 매개변수, 수술 후 합병증이 기록되고 환자는 의료 기록을 통해 수술 후 30일, 90일 및 365일에 추적됩니다. 이 그룹에는 500명의 환자가 포함될 것으로 추정됩니다. 의료 기록을 통한 데이터 수집 및 후속 조치를 위해 이들 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

파트 2. TnT가 크게 증가한 환자(예상 10% = 50명)는 cMRI(아래 참조)를 받고 TnT가 증가하지 않은 대조 대조군도 아래에 설명된 것과 유사한 프로토콜을 받게 됩니다.

연구의 두 번째 부분에 참여하고자 하는 모든 환자로부터 구두 및 서면 사전 동의를 얻을 것입니다. 다음 실험실 테스트는 수술 전 수행됩니다(기준 값): 일상적인 혈액, 크레아티닌, 요소, 추정 사구체 여과율(eGFR), C 반응 단백질(CRP), 백혈구(WBC) 수, TnT, N-말단 프로 -뇌 나트륨 이뇨 펩티드(NT-pro BNP), 지질 프로필, 12-리드 EKG 및 심초음파(ECHO).

마취 및 수술 수술 및 마취 기술은 환자를 담당하는 의사가 확립된 병원 절차 및 관행에 따라 결정합니다. 환자 기록은 표준화된 프로토콜에 따라 부작용을 결정하는 데 사용됩니다. 환자 특성, 수술 전 위험 요인, 실험실 데이터 및 후속 데이터는 의료 기록에서 얻을 수 있습니다. 심부 정맥 혈전증, 외과적 감염, 체액 및 전해질 균형에 대한 예방도 병원 관행을 따를 것입니다. 포함된 모든 환자는 마취 후 치료실(PACU)에 밤새 입원하며 담당 마취과 의사가 필요하다고 판단하는 경우 더 오래 입원합니다. 환자는 지속적으로 혈류역학적으로 모니터링되고 맹검 검토자가 독립적으로 평가할 수 있도록 마취 기록이 유지됩니다. 속효성 승압제에도 불구하고 지속되는 혈압 강하는 수술 전후에 노르아드레날린을 주입하여 치료합니다. Hs-TnT는 수술 후 24, 48 및 72시간에 모든 환자에서 반복됩니다. Plasma NT-pro BNP는 24시간에 재평가됩니다. 12-리드 EKG는 고감도 TnT(hs-TnT)가 처음 발생했을 때와 48시간 후에 상승한 모든 환자에서 기록됩니다. 혈소판 기능 검사, 미립자 검사 및 응고 검사는 수술 전후 기간에 주기적으로 수행됩니다. 추가 실험실 테스트는 주치의의 재량에 따라 필요에 따라 수행됩니다.

심장 자기 공명 영상(cMRI)은 연구 집단과 대조군에서 TnT의 상승을 감지한 후 1-3일 이내에 수행됩니다. 여기에는 검사와 관련된 심장의 약물 유발(아데노신) 스트레스 테스트가 포함됩니다. cMRI는 경미한 성격의 급성 심근 손상을 식별할 수 있는 기회를 증가시키고 환자에 대한 방사선 위험을 최소화합니다(CTA와 마찬가지로). cMRI 스캔은 cTnT(심장 트로포닌) 수치 상승이 측정된 후 24-48시간 이내에 수행됩니다.

심장초음파: 프로토콜화된 ECHO는 연구 그룹에서 상승된 TnT가 감지된 후 24시간에, 일치하는 대조군 그룹에서 해당 기간에 수행됩니다. ECHO는 벽 운동 이상과 수축기 및 확장기 기능을 결정하기 위해 경험이 풍부한 임상 생리학자/심장 전문의에 의해 기록되고 이후에 해석됩니다.

담당 심장 전문의가 필요하다고 판단하는 경우 다음을 수행할 수도 있습니다.

기존의 침습적 관상동맥 조영술: 이는 담당 심장 전문의의 재량에 따라, 필요하다고 판단되는 경우 수술 후 적절한 시점에 환자 및 외과 의사와 합의하여 수행됩니다.

대조군은 수정된 심장 위험 점수(심근 허혈, 심부전, 뇌졸중, 진성 당뇨병, 신부전 및 주요 위험 수술)(ref)에 기술된 연령, 성별 및 동반 질환에 대해 일치되고 < 3 위험으로 그룹화됩니다. 요인 및 >/= 3개의 위험 요인.