Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (EMINENT)

Introdução:

Estima-se que mais de 200 milhões de pacientes no mundo sejam operados a cada ano, dos quais aproximadamente 10 milhões sofreriam uma lesão miocárdica no período perioperatório. A mortalidade é alta neste grupo de pacientes, uma vez que muitas vezes não é diagnosticada, a fisiopatologia da lesão miocárdica não é clara, as ferramentas de diagnóstico não invasivas não estão amplamente disponíveis e o tratamento é desconhecido.

Múltiplos estudos mostraram que > 10% dos pacientes > 65 anos e submetidos a cirurgia não cardíaca apresentam aumento da Troponina T (TnT). No estudo POISE incluindo 8.331 pacientes, os autores descobriram que 5,7% do grupo placebo sofreu uma lesão miocárdica no período pós-operatório de 30 dias. Nos dados recentemente publicados do estudo VISION, incluindo > 15.000 pacientes, os autores demonstraram que os pacientes com valores perioperatórios máximos de TnT < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 e > 0,30 ng/L tiveram uma mortalidade de 30 dias de 1%, 4 %, 9,3% e 16,9%, respectivamente. Além disso, uma TnT elevada sem sintomas ou alterações no ECG é um preditor independente de mortalidade em 30 dias. É possível que alguns casos de lesão miocárdica em cirurgia não cardíaca (MINS) resultem de incompatibilidade entre fornecimento e fornecimento de oxigênio devido a hipotensão perioperatória grave e possivelmente taquicardia persistente, mas a trombose da artéria coronária não pode ser excluída nesses pacientes. É bem conhecido que o trauma cirúrgico causa aumento de várias citocinas pró-inflamatórias que, juntamente com a hiperatividade simpática, levam a um estado de hipercoagulabilidade devido à ativação plaquetária e predisposição à trombose. Em um estudo, descobriu-se que aproximadamente 1/3 dos pacientes apresentavam evidências de trombose intracoronária na autópsia.

Recentemente, o infarto do miocárdio com artéria coronária não obstrutiva (MINCA) recebeu maior atenção na literatura. A fisiopatologia subjacente responsável pela MINCA revelou a presença de um infarto do miocárdio típico na ressonância magnética cardíaca em apenas 24% dos pacientes, com miocardite ocorrendo em 33% e nenhuma anormalidade significativa em 26%. Uma causa rara de MINCA é a cardiomiopatia de Takotsubo, também chamada de cardiomiopatia de estresse. Recentemente, a angiografia coronária usando angiotomografia computadorizada (CTA) adicionou uma nova dimensão ao arsenal diagnóstico disponível para o clínico. Usando técnicas avançadas de imagem e baixa radiação, hoje é possível determinar com bastante precisão a anatomia da artéria coronária e, assim, determinar lesões estenóticas na vasculatura coronária. A ecocardiografia pode ser facilmente realizada por um técnico experiente, as imagens armazenadas digitalmente e posteriormente avaliadas por especialistas. A disponibilidade de monitoramento perioperatório contínuo de vários índices hemodinâmicos, bem como gasometria regular, pode permitir a determinação da incompatibilidade entre demanda e oferta de oxigênio.

Métodos:

Este é um estudo de caso-controle em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca de grande porte. A permissão será obtida do comitê de ética antes do recrutamento de pacientes e as diretrizes de Boas Práticas Clínicas serão seguidas em todos os pacientes. Estão previstas duas partes para o estudo:

Parte 1. Triagem de todos os pacientes submetidos à cirurgia vascular (cirurgia arterial), onde serão registrados dados demográficos, comorbidades, parâmetros hemodinâmicos laboratoriais e perioperatórios, complicações pós-operatórias e os pacientes acompanhados em 30, 90 e 365 dias após a cirurgia através de registros médicos. Estima-se que esse grupo inclua 500 pacientes. O consentimento informado será obtido desses pacientes para coleta de dados e acompanhamento por meio de prontuários.

Parte 2. Pacientes com aumento significativo de TnT (estimado em 10% = 50 pacientes) serão submetidos a cMRI (veja abaixo) e um controle pareado sem aumento de TnT também será submetido a protocolo semelhante ao descrito abaixo.

O consentimento informado verbal e por escrito será obtido de todos os pacientes dispostos a participar da segunda parte do estudo. Os seguintes testes laboratoriais seriam realizados no pré-operatório (valores basais): sangue de rotina, creatinina, ureia, taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), proteínas C reativas (CRP), contagem de glóbulos brancos (WBC), TnT, N-Terminal pro -Peptídeo Natriurético Cerebral (NT-pro BNP), perfil lipídico, ECG de 12 derivações e ecocardiograma (ECO).

Anestesia e Cirurgia As técnicas cirúrgicas e anestésicas seriam determinadas pelos médicos responsáveis ​​pelo paciente e de acordo com as rotinas e práticas hospitalares estabelecidas. Os registros dos pacientes seriam usados ​​para a determinação de eventos adversos de acordo com um protocolo padronizado. As características do paciente, fatores de risco pré-operatórios, dados laboratoriais e dados de acompanhamento seriam obtidos dos prontuários médicos. A profilaxia contra trombose venosa profunda, infecções cirúrgicas e equilíbrio hidroeletrolítico também seguiria a prática hospitalar. Todos os pacientes incluídos seriam admitidos na unidade de cuidados pós-anestésicos (SRPA) durante a noite e por mais tempo, se considerado necessário pelo anestesiologista responsável. Os pacientes seriam continuamente monitorados hemodinamicamente e os registros de anestesia seriam mantidos para avaliação independente por um revisor cego. A queda da pressão arterial que persiste apesar dos vasopressores de ação curta será tratada com infusão de noradrenalina no perioperatório. A Hs-TnT seria repetida em todos os pacientes com 24, 48 e 72 horas de pós-operatório. Plasma NT-pro BNP seria reavaliado em 24 h. Um eletrocardiograma de 12 derivações seria registrado em todos os pacientes com TnT de alta sensibilidade elevada (hs-TnT) no momento da primeira ocorrência e 48 horas depois. Testes de função plaquetária, micropartículas, bem como testes de coagulação seriam realizados periodicamente no período perioperatório. Outros exames laboratoriais seriam realizados conforme necessário, a critério do médico assistente.

A ressonância magnética cardíaca (cMRI) seria realizada dentro de 1-3 dias após a detecção de um aumento na TnT na população do estudo, bem como no grupo de controle. Isso incluirá um teste de estresse induzido por drogas (adenosina) do coração em conexão com o exame. cMRI permitirá uma maior oportunidade de identificar uma lesão miocárdica aguda, mesmo de natureza menor, e minimiza o risco de radiação para os pacientes (como com CTA). A ressonância magnética será realizada dentro de 24-48 horas após a medição dos níveis elevados de cTnT (troponinas cardíacas).

Ecocardiografia: O ECO protocolizado seria realizado 24 h após a detecção de TnT elevada no grupo de estudo e no período de tempo correspondente em um grupo de controles pareados. O ECO será registrado e posteriormente interpretado por um fisiologista/cardiologista clínico experiente para determinar anormalidades do movimento da parede e função sistólica e diastólica.

Quando considerado necessário pelo cardiologista assistente, também podem ser realizados:

Angiografia coronária invasiva convencional: Isso só será feito a critério do cardiologista responsável e de acordo com o paciente e o cirurgião em um momento adequado após a cirurgia, se considerado necessário.

O grupo controle será pareado por idade, sexo e comorbidades descritas no escore de risco cardíaco revisado (isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, insuficiência renal e cirurgia de grande risco) (ref) e agrupado em risco < 3 fatores e >/= 3 fatores de risco.