Poranění myokardu po nekardiální chirurgii (EMINENT)

Úvod:

Odhaduje se, že více než 200 milionů pacientů na světě podstoupí každý rok operaci, z nichž přibližně 10 milionů utrpí poranění myokardu v perioperačním období. Mortalita je u této skupiny pacientů vysoká, protože často není diagnostikována, patofyziologie poranění myokardu je nejasná, neinvazivní diagnostické nástroje nejsou široce dostupné a léčba není známa.

Více studií ukázalo, že > 10 % pacientů > 65 let a podstupujících nekardiální operaci má zvýšení troponinu T (TnT). Ve studii POISE zahrnující 8331 pacientů autoři zjistili, že 5,7 % placebo skupiny utrpělo poranění myokardu během 30denního pooperačního období. V nedávno publikovaných datech ze studie VISION zahrnujících > 15 000 pacientů autoři prokázali, že pacienti s maximálními peroperačními hodnotami TnT < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 a > 0,30 ng/l měli 30denní mortalitu 1 %, 4 %, 9,3 % a 16,9 %. Kromě toho je zvýšený TnT bez příznaků nebo změn na EKG nezávislým prediktorem 30denní mortality. Je možné, že některé případy poškození myokardu při nekardiální chirurgii (MINS) jsou výsledkem nesouladu mezi dodávkami kyslíku v důsledku těžké perioperační hypotenze a možná přetrvávající tachykardie, ale u těchto pacientů nelze vyloučit trombózu koronárních tepen. Je dobře známo, že chirurgické trauma způsobuje zvýšení několika prozánětlivých cytokinů, což spolu s nadměrnou aktivitou sympatiku vede k hyperkoagulačnímu stavu v důsledku aktivace krevních destiček a k predispozici k trombóze. V jedné studii bylo zjištěno, že přibližně 1/3 pacientů měla při pitvě známky intrakoronární trombózy.

Infarktu myokardu s neobstrukční koronární arterií (MINCA) je v poslední době v literatuře věnována větší pozornost. Základní patofyziologie zodpovědná za MINCA odhalila přítomnost typického infarktu myokardu při zobrazení srdeční magnetickou rezonancí pouze u 24 % pacientů, přičemž myokarditida se vyskytla u 33 % a žádná významná abnormalita u 26 %. Vzácnou příčinou MINCA je Takotsubo kardiomyopatie, nazývaná také stresová kardiomyopatie. V poslední době přidala koronarografie pomocí počítačové tomografické angiografie (CTA) nový rozměr do diagnostického armamentária, které má lékař k dispozici. Pomocí pokročilých zobrazovacích technik a nízké radiace je dnes možné poměrně přesně určit anatomii koronární tepny a tím určit stenotické léze v koronární vaskulatuře. Echokardiografii může snadno provést zkušený technik, snímky uloží digitálně a následně vyhodnotí specialisté. Dostupnost nepřetržitého perioperačního monitorování několika hemodynamických ukazatelů, stejně jako pravidelná analýza krevních plynů, může umožnit stanovení nesouladu mezi poptávkou a dodávkou kyslíku.

Metody:

Toto je případová kontrolní studie u pacientů podstupujících velkou nekardiální operaci. Před náborem pacientů bude získáno povolení od etické komise a u všech pacientů budou dodržovány pokyny pro správnou klinickou praxi. V plánu jsou dvě části studie:

Část 1. Screening všech pacientů podstupujících cévní chirurgii (arteriální chirurgii), kde budou zaznamenány demografické údaje, komorbidity, laboratorní a peroperační hemodynamické parametry, pooperační komplikace a pacienti sledováni 30, 90 a 365 dnů po operaci prostřednictvím zdravotnické dokumentace. Tato skupina se odhaduje na 500 pacientů. Od těchto pacientů bude získán informovaný souhlas se sběrem dat a sledováním prostřednictvím zdravotnické dokumentace.

Část 2. Pacienti s významným zvýšením TnT (odhadem 10 % = 50 pacientů) podstoupí cMRI (viz níže) a odpovídající kontrola bez zvýšení TnT také podstoupí podobný protokol, jak je popsáno níže.

Ústní a písemný informovaný souhlas bude získán od všech pacientů ochotných zúčastnit se druhé části studie. Předoperačně by byly provedeny následující laboratorní testy (základní hodnoty): rutinní krev, kreatinin, močovina, odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR), C-reagující proteiny (CRP), počet bílých krvinek (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), lipidový profil, 12svodové EKG a echokardiografie (ECHO).

Anestezie a chirurgie Chirurgické a anestetické techniky by určovali lékaři odpovědní za pacienta a podle zavedených nemocničních rutin a postupů. Záznamy pacientů by byly použity pro stanovení nežádoucích účinků podle standardizovaného protokolu. Charakteristiky pacienta, předoperační rizikové faktory, laboratorní údaje a údaje o sledování by se získaly ze zdravotních záznamů. Profylaxe proti hluboké žilní trombóze, chirurgickým infekcím a rovnováze tekutin a elektrolytů by se také řídila nemocniční praxí. Všichni zahrnutí pacienti budou přijati na jednotku postanesteziologické péče (PACU) přes noc a déle, pokud to ošetřující anesteziolog bude považovat za nutné. Pacienti by byli nepřetržitě hemodynamicky monitorováni a záznamy o anestezii by byly uchovávány pro nezávislé posouzení zaslepeným recenzentem. Pokles krevního tlaku, který přetrvává i přes krátkodobě působící vazopresory, bude peroperačně řešen infuzí noradrenalinu. Hs-TnT by se opakoval u všech pacientů za 24, 48 a 72 hodin po operaci. Plazmový NT-pro BNP by byl znovu posouzen za 24 hodin. 12svodové EKG by bylo zaznamenáno u všech pacientů se zvýšenou vysokou citlivostí TnT (hs-TnT) v době prvního výskytu a 48 hodin později. V perioperačním období by se periodicky prováděly funkční testy destiček, mikročástice i koagulační testy. Další laboratorní vyšetření by se prováděla podle potřeby podle uvážení ošetřujícího lékaře.

Zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (cMRI) by bylo provedeno během 1-3 dnů od detekce nárůstu TnT ve studované populaci i v kontrolní skupině. To bude zahrnovat lékem indukovaný (adenosinový) zátěžový test srdce v souvislosti s vyšetřením. cMRI umožní zvýšenou příležitost k identifikaci akutního poškození myokardu, i menšího charakteru, a minimalizuje riziko ozáření pacientů (jako u CTA). cMRI sken bude proveden do 24-48 hodin po naměření zvýšených hladin cTnT (kardiální troponiny).

Echokardiografie: Protokolizované ECHO by bylo provedeno 24 hodin po detekci zvýšeného TnT ve studované skupině a v odpovídajícím časovém období v odpovídající skupině kontrol. ECHO bude zaznamenáno a následně interpretováno zkušeným klinickým fyziologem/kardiologem za účelem stanovení abnormalit pohybu stěny a systolické a diastolické funkce.

Pokud to ošetřující kardiolog považuje za nutné, lze také provést následující:

Konvenční invazivní koronarografie: Tato bude provedena pouze na základě uvážení ošetřujícího kardiologa a po dohodě s pacientem a chirurgem ve vhodném časovém okamžiku po operaci, bude-li to považováno za nutné.

Kontrolní skupina bude porovnána podle věku, pohlaví a komorbidit popsaných v revidovaném skóre srdečního rizika (ischémie myokardu, srdeční selhání, cévní mozková příhoda, diabetes mellitus, renální insuficience a operace s velkým rizikem) (ref) a seskupena do rizika < 3 faktory a >/= 3 rizikové faktory.