Myokardskade etter ikke-hjertekirurgi (EMINENT)

Introduksjon:

Det er anslått at > 200 millioner pasienter i verden gjennomgår kirurgi hvert år, hvorav omtrent 10 millioner vil lide av en myokardskade i den perioperative perioden. Dødeligheten er høy i denne gruppen pasienter siden den ofte ikke blir diagnostisert, patofysiologien til myokardskade er uklar, ikke-invasive diagnostiske verktøy er ikke allment tilgjengelige og behandling er ukjent.

Flere studier har vist at > 10 % av pasienter > 65 år og som gjennomgår ikke-hjertekirurgi har en økning i Troponin T (TnT). I POISE-studien inkludert 8331 pasienter fant forfatterne at 5,7 % av placebogruppen led av en myokardskade i løpet av den 30-dagers postoperative perioden. I de nylig publiserte dataene fra VISION-studien inkludert > 15 000 pasienter, viste forfatterne at pasienter med topp perioperative TnT-verdier på < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 og > 0,30 ng/L hadde en 30-dagers dødelighet på 1 %, 4 %, 9,3 % og 16,9 %. Videre er en forhøyet TnT uten symptomer eller EKG-forandringer en uavhengig prediktor for 30-dagers dødelighet. Det er mulig at noen tilfeller av myokardskade ved ikke-kardial kirurgi (MINS) skyldes misforhold mellom oksygentilførsel og levering på grunn av alvorlig perioperativ hypotensjon, og muligens vedvarende takykardi, men koronararterietrombose kan ikke utelukkes hos disse pasientene. Det er velkjent at kirurgiske traumer forårsaker en økning i flere pro-inflammatoriske cytokiner som sammen med sympatisk overaktivitet fører til en hyperkoagulerbar tilstand på grunn av blodplateaktivering, og disposisjon for trombose. I en studie ble det funnet at omtrent 1/3 av pasientene hadde tegn på intrakoronar trombose ved obduksjon.

Hjerteinfarkt med ikke-obstruktiv koronararterie (MINCA) har nylig fått større oppmerksomhet i litteraturen. Den underliggende patofysiologien som er ansvarlig for MINCA avslørte tilstedeværelsen av et typisk hjerteinfarkt på hjertemagnetisk resonansavbildning hos bare 24 % av pasientene, med myokarditt hos 33 % og ingen signifikant abnormitet hos 26 %. En sjelden årsak til MINCA er Takotsubo kardiomyopati, også kalt stress kardiomyopati. Nylig har koronar angiografi ved bruk av datastyrt tomografisk angiografi (CTA) gitt en ny dimensjon til det diagnostiske armamentarium som er tilgjengelig for klinikeren. Ved hjelp av avanserte avbildningsteknikker og lav stråling er det i dag mulig å bestemme ganske nøyaktig koronararterieanatomi og dermed bestemme stenotiske lesjoner i koronarvaskulaturen. Ekkokardiografi kan enkelt utføres av en erfaren tekniker, bildene lagres digitalt og evalueres deretter av spesialister. Tilgjengeligheten av kontinuerlig perioperativ overvåking av flere hemodynamiske indekser samt regelmessig blodgassanalyse, kan muliggjøre bestemmelse av misforhold mellom oksygenbehov og forsyning.

Metoder:

Dette er en kasuskontrollstudie hos pasienter som gjennomgår større, ikke-hjerteoperasjoner. Tillatelse vil innhentes fra den etiske komiteen før pasientrekruttering og retningslinjer for god klinisk praksis vil bli fulgt hos alle pasienter. To deler av studien er planlagt:

Del 1. Screening av alle pasienter som gjennomgår karkirurgi (arteriell kirurgi) hvor demografiske data, komorbiditeter, laboratorie- og perioperative hemodynamiske parametere, postoperative komplikasjoner vil bli registrert og pasienter fulgt opp 30, 90 og 365 dager etter operasjonen via journal. Denne gruppen er beregnet til å omfatte 500 pasienter. Det vil innhentes informert samtykke fra disse pasientene for datainnsamling og oppfølging via journal.

Del 2. Pasienter med signifikant økning i TnT (estimert 10 % = 50 pasienter) vil gjennomgå cMRI (se nedenfor) og en matchet kontroll uten økning i TnT vil også gjennomgå tilsvarende protokoll som beskrevet nedenfor.

Muntlig og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter som er villige til å delta i den andre delen av studien. Følgende laboratorietester vil bli utført preoperativt (grunnlinjeverdier): rutineblod, kreatinin, urea, estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR), C-reagerende proteiner (CRP), antall hvite blodlegemer (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), lipidprofil, 12-avlednings EKG og ekkokardiografi (ECHO).

Anestesi og kirurgi De kirurgiske og anestetiske teknikkene vil bli bestemt av leger som er ansvarlige for pasienten og i henhold til etablerte sykehusrutiner og praksis. Pasientjournaler vil bli brukt for å bestemme uønskede hendelser i henhold til en standardisert protokoll. Pasientkarakteristikker, preoperative risikofaktorer, laboratoriedata og oppfølgingsdata vil bli hentet fra medisinske journaler. Profylakse mot dyp venetrombose, kirurgiske infeksjoner og væske- og elektrolyttbalanse vil også følge sykehuspraksis. Alle inkluderte pasienter vil bli innlagt på post-anestesiavdelingen (PACU) over natten, og lenger hvis det anses nødvendig av den behandlende anestesiologen. Pasienter vil bli kontinuerlig hemodynamisk overvåket og anestesijournaler vil bli opprettholdt for uavhengig vurdering av en blindet anmelder. Blodtrykksfall som vedvarer til tross for korttidsvirkende vasopressorer vil bli behandlet med infusjon av noradrenalin perioperativt. Hs-TnT vil bli gjentatt hos alle pasienter 24, 48 og 72 timer postoperativt. Plasma NT-pro BNP vil bli revurdert etter 24 timer. Et 12-avlednings EKG vil bli registrert hos alle pasienter med forhøyet høysensitiv TnT (hs-TnT) ved første gangs forekomst og 48 timer senere. Blodplatefunksjonstester, mikropartikler så vel som koagulasjonstester vil bli utført periodisk i den perioperative perioden. Ytterligere laboratorietester vil bli utført etter behov etter den behandlende legens skjønn.

Cardiac Magnetic Resonance Imaging (cMRI) vil bli utført innen 1-3 dager etter å ha oppdaget en økning i TnT i studiepopulasjonen så vel som kontrollgruppen. Dette vil inkludere en medikamentindusert (Adenosin) stresstest av hjertet i forbindelse med undersøkelsen. cMRI vil gi økt mulighet til å identifisere en akutt myokardskade, selv av mindre karakter, og minimerer risikoen for stråling til pasienter (som ved CTA). cMRI-skanningen vil bli utført innen 24-48 timer etter at forhøyede nivåer av cTnT (hjertetroponiner) er målt.

Ekkokardiografi: Protokollisert ECHO ville bli utført 24 timer etter påvisning av økt TnT i studiegruppen, og i tilsvarende tidsperiode i en matchet gruppe kontroller. ECHO vil bli registrert og deretter tolket av en erfaren klinisk fysiolog/kardiolog for å bestemme veggbevegelsesavvik og systolisk og diastolisk funksjon.

Når det anses nødvendig av behandlende kardiolog, kan følgende også utføres:

Konvensjonell invasiv koronar angiografi: Dette vil kun gjøres etter den behandlende kardiologens skjønn og etter avtale med pasienten og kirurgen på et passende tidspunkt etter operasjonen, hvis det anses nødvendig.

Kontrollgruppen vil bli matchet for alder, kjønn og komorbiditeter beskrevet i den reviderte kardiale risikoskåren (myokardiskemi, hjertesvikt, hjerneslag, diabetes mellitus, nyresvikt og storrisikokirurgi) (ref) og gruppert i < 3 risiko faktorer og >/= 3 risikofaktorer.