Lesione miocardica dopo chirurgia non cardiaca (EMINENT)

Introduzione:

Si stima che > 200 milioni di pazienti nel mondo vengano sottoposti a intervento chirurgico ogni anno, di cui circa 10 milioni soffrirebbero di una lesione miocardica nel periodo perioperatorio. La mortalità è elevata in questo gruppo di pazienti poiché spesso non viene diagnosticata, la fisiopatologia della lesione miocardica non è chiara, gli strumenti diagnostici non invasivi non sono ampiamente disponibili e il trattamento è sconosciuto.

Numerosi studi hanno dimostrato che > 10% dei pazienti > 65 anni e sottoposti a chirurgia non cardiaca presenta un aumento della Troponina T (TnT). Nello studio POISE che includeva 8331 pazienti, gli autori hanno scoperto che il 5,7% del gruppo placebo soffriva di una lesione miocardica entro il periodo postoperatorio di 30 giorni. Nei dati recentemente pubblicati dello studio VISION che includevano > 15.000 pazienti, gli autori hanno dimostrato che i pazienti con valori di picco TnT perioperatorio <0,01, 0,02, 0,03-0,29 e > 0,30 ng/L avevano una mortalità a 30 giorni dell'1%, 4 %, 9,3% e 16,9% rispettivamente. Inoltre, un TnT elevato senza sintomi o alterazioni dell'ECG sono un predittore indipendente di mortalità a 30 giorni. È possibile che alcuni casi di danno miocardico in Chirurgia non cardiaca (MINS) derivino da una discrepanza tra apporto di ossigeno e erogazione dovuta a grave ipotensione perioperatoria e possibile tachicardia persistente, ma in questi pazienti non può essere esclusa la trombosi dell'arteria coronaria. È ben noto che il trauma chirurgico provoca un aumento di numerose citochine pro-infiammatorie che, insieme all'iperattività simpatica, porta ad uno stato di ipercoagulabilità dovuto all'attivazione piastrinica e ad una predisposizione alla trombosi. In uno studio, è stato riscontrato che circa 1/3 dei pazienti presentava evidenza di trombosi intracoronarica all'autopsia.

L'infarto del miocardio con arteria coronaria non ostruttiva (MINCA) ha recentemente ricevuto maggiore attenzione in letteratura. La fisiopatologia sottostante responsabile della MINCA ha rivelato la presenza di un tipico infarto miocardico alla risonanza magnetica cardiaca solo nel 24% dei pazienti, con miocardite che si verificava nel 33% e nessuna anomalia significativa nel 26%. Una rara causa di MINCA è la cardiomiopatia di Takotsubo, chiamata anche cardiomiopatia da stress. Recentemente, l'angiografia coronarica mediante angiografia tomografica computerizzata (CTA) ha aggiunto una nuova dimensione all'armamentario diagnostico a disposizione del clinico. Utilizzando tecniche di imaging avanzate e basse radiazioni, oggi è possibile determinare in modo abbastanza accurato l'anatomia dell'arteria coronarica e quindi determinare lesioni stenotiche nel sistema vascolare coronarico. L'ecocardiografia può essere facilmente eseguita da un tecnico esperto, le immagini memorizzate digitalmente e valutate successivamente da specialisti. La disponibilità di un monitoraggio perioperatorio continuo di diversi indici emodinamici, nonché di regolari analisi dei gas nel sangue, può consentire la determinazione della discrepanza tra domanda e offerta di ossigeno.

Metodi:

Questo è uno studio caso-controllo su pazienti sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca. L'autorizzazione sarà ottenuta dal comitato etico prima del reclutamento dei pazienti e le linee guida di buona pratica clinica saranno seguite in tutti i pazienti. Sono previste due parti dello studio:

Parte 1. Screening di tutti i pazienti sottoposti a chirurgia vascolare (chirurgia arteriosa) in cui verranno registrati dati demografici, comorbilità, parametri emodinamici di laboratorio e perioperatori, complicanze postoperatorie e pazienti seguiti a 30, 90 e 365 giorni dopo l'intervento tramite cartelle cliniche. Si stima che questo gruppo includa 500 pazienti. Il consenso informato sarà ottenuto da questi pazienti per la raccolta dei dati e il follow-up tramite cartelle cliniche.

Parte 2. I pazienti con un aumento significativo di TnT (stimato 10% = 50 pazienti) saranno sottoposti a cMRI (vedi sotto) e anche un controllo abbinato senza aumento di TnT sarà sottoposto a un protocollo simile come descritto di seguito.

Il consenso informato verbale e scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti disposti a partecipare alla seconda parte dello studio. I seguenti test di laboratorio verrebbero eseguiti prima dell'intervento (valori basali): sangue di routine, creatinina, urea, velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), proteine ​​​​C-reattive (CRP), conta dei globuli bianchi (WBC), TnT, pro N-terminale -Peptide natriuretico cerebrale (NT-pro BNP), profilo lipidico, ECG a 12 derivazioni ed ecocardiografia (ECHO).

Anestesia e chirurgia Le tecniche chirurgiche e anestesiologiche sarebbero determinate dai medici responsabili del paziente e secondo le routine e le pratiche ospedaliere stabilite. Le cartelle cliniche dei pazienti verrebbero utilizzate per la determinazione degli eventi avversi secondo un protocollo standardizzato. Le caratteristiche del paziente, i fattori di rischio preoperatori, i dati di laboratorio e i dati di follow-up sarebbero ottenuti dalle cartelle cliniche. Anche la profilassi contro la trombosi venosa profonda, le infezioni chirurgiche e l'equilibrio idrico ed elettrolitico seguirebbero la pratica ospedaliera. Tutti i pazienti inclusi sarebbero stati ricoverati nell'unità di cura post-anestesia (PACU) durante la notte e più a lungo se ritenuto necessario dall'anestesista curante. I pazienti sarebbero continuamente monitorati emodinamicamente e le registrazioni dell'anestesia sarebbero mantenute per una valutazione indipendente da parte di un revisore in cieco. Il calo della pressione sanguigna che persiste nonostante i vasopressori a breve durata d'azione sarà trattato mediante infusione di noradrenalina perioperatoria. Hs-TnT verrebbe ripetuto in tutti i pazienti a 24, 48 e 72 ore dopo l'intervento. Il plasma NT-pro BNP verrebbe rivalutato dopo 24 ore. Un ECG a 12 derivazioni verrebbe registrato in tutti i pazienti con elevato TnT ad alta sensibilità (hs-TnT) al momento della prima occorrenza e 48 ore dopo. Test di funzionalità piastrinica, microparticelle e test di coagulazione verrebbero eseguiti periodicamente nel periodo perioperatorio. Ulteriori test di laboratorio sarebbero eseguiti secondo necessità a discrezione del medico curante.

La risonanza magnetica cardiaca (cMRI) verrebbe eseguita entro 1-3 giorni dal rilevamento di un aumento del TnT nella popolazione dello studio e nel gruppo di controllo. Ciò includerà uno stress test del cuore indotto da farmaci (adenosina) in connessione con l'esame. cMRI consentirà una maggiore opportunità di identificare una lesione miocardica acuta, anche di natura minore, e minimizza il rischio di radiazioni per i pazienti (come con CTA). La scansione cMRI verrà eseguita entro 24-48 ore dalla misurazione dei livelli elevati di cTnT (troponine cardiache).

Ecocardiografia: l'ECHO protocollato verrebbe eseguito 24 ore dopo il rilevamento di TnT elevato nel gruppo di studio e nel periodo di tempo corrispondente in un gruppo di controlli abbinato. L'ECO verrà registrato e successivamente interpretato da un fisiologo clinico/cardiologo esperto per determinare le anomalie del movimento della parete e la funzione sistolica e diastolica.

Quando ritenuto necessario dal Cardiologo curante, possono essere eseguiti anche:

Angiografia coronarica invasiva convenzionale: questa sarà eseguita solo a discrezione del cardiologo curante e in accordo con il paziente e il chirurgo in un momento appropriato dopo l'intervento chirurgico, se ritenuto necessario.

Il gruppo di controllo sarà abbinato per età, sesso e comorbilità descritte nel punteggio di rischio cardiaco rivisto (ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, ictus, diabete mellito, insufficienza renale e chirurgia a rischio maggiore) (ref) e raggruppato in rischio <3 fattori e >/= 3 fattori di rischio.