Myokardieskade efter ikke-hjertekirurgi (EMINENT)

Introduktion:

Det anslås, at > 200 millioner patienter i verden gennemgår operation hvert år, hvoraf cirka 10 millioner vil lide af en myokardieskade i den perioperative periode. Dødeligheden er høj i denne gruppe af patienter, da den ofte forbliver udiagnosticeret, myokardieskadens patofysiologi er uklar, ikke-invasive diagnostiske værktøjer er ikke almindeligt tilgængelige, og behandlingen er ukendt.

Flere undersøgelser har vist, at > 10 % af patienter > 65 år og gennemgår ikke-hjertekirurgi har en stigning i Troponin T (TnT). I POISE-undersøgelsen, der omfattede 8331 patienter, fandt forfatterne, at 5,7 % af placebogruppen led af en myokardieskade inden for den 30-dages postoperative periode. I de nyligt publicerede data fra VISION-studiet med > 15.000 patienter påviste forfatterne, at patienter med maksimale perioperative TnT-værdier på < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 og > 0,30 ng/L havde en 30-dages mortalitet på 1 %, 4 %, 9,3 % og 16,9 %. Ydermere er en forhøjet TnT uden symptomer eller EKG-forandringer en uafhængig prædiktor for 30-dages dødelighed. Det er muligt, at nogle tilfælde af myokardiebeskadigelse i ikke-hjertekirurgi (MINS) skyldes misforhold mellem iltforsyning og levering på grund af alvorlig perioperativ hypotension og muligvis vedvarende takykardi, men koronararterietrombose kan ikke udelukkes hos disse patienter. Det er velkendt, at kirurgisk traume forårsager en stigning i flere pro-inflammatoriske cytokiner, som sammen med sympatisk overaktivitet fører til en hyperkoagulerbar tilstand på grund af blodpladeaktivering og en disposition for trombose. I en undersøgelse viste det sig, at ca. 1/3 af patienterne havde tegn på intrakoronar trombose ved obduktion.

Myokardieinfarkt med ikke-obstruktiv koronararterie (MINCA) har for nylig fået større opmærksomhed i litteraturen. Den underliggende patofysiologi, der er ansvarlig for MINCA, afslørede tilstedeværelsen af ​​et typisk myokardieinfarkt på hjertemagnetisk resonansbilleddannelse hos kun 24 % af patienterne, hvor myokarditis forekom hos 33 % og ingen signifikant abnormitet hos 26 %. En sjælden årsag til MINCA er Takotsubo kardiomyopati, også kaldet stress kardiomyopati. For nylig har koronar angiografi ved hjælp af computeriseret tomografisk angiografi (CTA) tilføjet en ny dimension til det diagnostiske armamentarium, der er tilgængeligt for klinikeren. Ved hjælp af avancerede billeddiagnostiske teknikker og lav stråling er det i dag muligt at bestemme koronararterieanatomi ret præcist og derved bestemme stenotiske læsioner i kranspulsåren. Ekkokardiografi kan nemt udføres af en erfaren tekniker, billederne lagres digitalt og evalueres efterfølgende af specialister. Tilgængeligheden af ​​kontinuerlig perioperativ overvågning af flere hæmodynamiske indekser samt regelmæssig blodgasanalyse kan muliggøre bestemmelse af iltbehov-forsyningsmismatch.

Metoder:

Dette er et case-kontrolstudie hos patienter, der gennemgår større, ikke-hjertekirurgiske indgreb. Tilladelse vil blive indhentet fra den etiske komité forud for patientrekruttering, og retningslinjer for god klinisk praksis vil blive fulgt hos alle patienter. To dele af undersøgelsen er planlagt:

Del 1. Screening af alle patienter, der gennemgår karkirurgi (arteriel kirurgi), hvor demografiske data, komorbiditeter, laboratorie- og perioperative hæmodynamiske parametre, postoperative komplikationer vil blive registreret og patienter fulgt op 30, 90 og 365 dage efter operationen via journaler. Denne gruppe anslås at omfatte 500 patienter. Der vil blive indhentet informeret samtykke fra disse patienter til dataindsamling og opfølgning via journaler.

Del 2. Patienter med en signifikant stigning i TnT (estimeret 10% = 50 patienter) vil gennemgå cMRI (se nedenfor), og en matchet kontrol uden stigning i TnT vil også gennemgå lignende protokol som beskrevet nedenfor.

Mundtligt og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra alle patienter, der er villige til at deltage i anden del af undersøgelsen. Følgende laboratorietest udføres præoperativt (basislinjeværdier): rutineblod, kreatinin, urinstof, estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), C-reagerende proteiner (CRP), antal hvide blodlegemer (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), lipidprofil, 12-aflednings EKG og ekkokardiografi (ECHO).

Anæstesi og kirurgi De kirurgiske og anæstetiske teknikker vil blive bestemt af læger med ansvar for patienten og i overensstemmelse med etablerede hospitalsrutiner og -praksis. Patientjournaler vil blive brugt til bestemmelse af uønskede hændelser i henhold til en standardiseret protokol. Patientkarakteristika, præoperative risikofaktorer, laboratoriedata og opfølgningsdata vil blive indhentet fra lægejournaler. Profylakse mod dyb venetrombose, kirurgiske infektioner og væske- og elektrolytbalance vil også følge hospitalspraksis. Alle inkluderede patienter ville blive indlagt på post-anæstesiafdelingen (PACU) natten over og længere, hvis det skønnes nødvendigt af den behandlende anæstesiolog. Patienterne vil løbende blive overvåget hæmodynamisk, og anæstesijournaler vil blive vedligeholdt til uafhængig vurdering af en blindet anmelder. Blodtryksfald, der varer ved på trods af korttidsvirkende vasopressorer, vil blive behandlet med infusion af noradrenalin perioperativt. Hs-TnT ville blive gentaget hos alle patienter 24, 48 og 72 timer postoperativt. Plasma NT-pro BNP ville blive revurderet efter 24 timer. Et 12-aflednings-EKG vil blive registreret hos alle patienter med forhøjet højfølsom TnT (hs-TnT) på tidspunktet for første forekomst og 48 timer senere. Blodpladefunktionstest, mikropartikler samt koagulationstest ville blive udført periodisk i den perioperative periode. Yderligere laboratorieundersøgelser vil blive udført efter behov efter den behandlende læges skøn.

Cardiac Magnetic Resonance Imaging (cMRI) ville blive udført inden for 1-3 dage efter påvisning af en stigning i TnT i undersøgelsespopulationen såvel som kontrolgruppen. Dette vil omfatte en lægemiddelinduceret (Adenosin) stresstest af hjertet i forbindelse med undersøgelsen. cMRI vil give øget mulighed for at identificere en akut myokardieskade, selv af mindre karakter, og minimerer risikoen for stråling til patienter (som ved CTA). cMRI-scanningen vil blive udført inden for 24-48 timer efter, at forhøjede niveauer af cTnT (hjertetroponiner) er målt.

Ekkokardiografi: Protokoliseret ECHO ville blive udført 24 timer efter påvisning af forhøjet TnT i undersøgelsesgruppen og i tilsvarende tidsperiode i en matchet gruppe af kontroller. ECHO vil blive registreret og efterfølgende fortolket af en erfaren klinisk fysiolog/kardiolog for at bestemme vægbevægelsesabnormiteter og systolisk og diastolisk funktion.

Når den behandlende kardiolog skønner det nødvendigt, kan følgende også udføres:

Konventionel invasiv koronar angiografi: Dette vil kun blive udført efter den behandlende kardiologs skøn og efter aftale med patienten og kirurgen på et passende tidspunkt efter operationen, hvis det skønnes nødvendigt.

Kontrolgruppen vil blive matchet for alder, køn og komorbiditeter beskrevet i den reviderede hjerterisikoscore (myokardieiskæmi, hjertesvigt, slagtilfælde, diabetes mellitus, nyreinsufficiens og større risikokirurgi) (ref) og grupperet i < 3 risiko faktorer og >/= 3 risikofaktorer.