Uraz mięśnia sercowego po operacjach niekardiochirurgicznych (EMINENT)

Wstęp:

Szacuje się, że każdego roku na świecie operuje się > 200 milionów pacjentów, z czego około 10 milionów dozna urazu mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym. Śmiertelność w tej grupie pacjentów jest wysoka, ponieważ często pozostaje niezdiagnozowana, patofizjologia uszkodzenia mięśnia sercowego jest niejasna, nieinwazyjne narzędzia diagnostyczne nie są powszechnie dostępne, a leczenie nieznane.

Liczne badania wykazały, że > 10% pacjentów w wieku > 65 lat i poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym ma podwyższone stężenie troponiny T (TnT). W badaniu POISE obejmującym 8331 pacjentów autorzy stwierdzili, że 5,7% osób z grupy placebo doznało uszkodzenia mięśnia sercowego w ciągu 30 dni po operacji. W niedawno opublikowanych danych z badania VISION obejmującego > 15 000 pacjentów autorzy wykazali, że pacjenci z szczytowymi wartościami TnT w okresie okołooperacyjnym < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 i > 0,30 ng/l mieli 30-dniową śmiertelność na poziomie 1%, 4 odpowiednio %, 9,3% i 16,9%. Ponadto podwyższone TnT bez objawów lub zmian w EKG jest niezależnym predyktorem 30-dniowej śmiertelności. Możliwe, że niektóre przypadki uszkodzenia mięśnia sercowego podczas operacji niekardiochirurgicznych (MINS) wynikają z niedopasowania podaży tlenu do dostarczania z powodu ciężkiego niedociśnienia okołooperacyjnego i prawdopodobnie utrzymującego się tachykardii, ale nie można wykluczyć zakrzepicy tętnicy wieńcowej u tych pacjentów. Dobrze wiadomo, że uraz chirurgiczny powoduje wzrost kilku cytokin prozapalnych, co wraz z nadmierną aktywnością układu współczulnego prowadzi do stanu nadkrzepliwości z powodu aktywacji płytek krwi i predyspozycji do zakrzepicy. W jednym z badań stwierdzono, że około 1/3 pacjentów miała objawy zakrzepicy wewnątrzwieńcowej podczas sekcji zwłok.

Zawał mięśnia sercowego z niedrożną tętnicą wieńcową (MINCA) poświęcono ostatnio większej uwagi w piśmiennictwie. Patofizjologia leżąca u podstaw MINCA ujawniła obecność typowego zawału mięśnia sercowego w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego serca tylko u 24% pacjentów, z zapaleniem mięśnia sercowego występującym u 33% i brakiem istotnych nieprawidłowości u 26%. Rzadką przyczyną MINCA jest kardiomiopatia Takotsubo, zwana także kardiomiopatią stresową. Niedawno angiografia wieńcowa z wykorzystaniem komputerowej angiografii tomograficznej (CTA) dodała nowy wymiar do arsenału diagnostycznego dostępnego dla klinicysty. Wykorzystując zaawansowane techniki obrazowania i niskie promieniowanie, możliwe jest dziś dość dokładne określenie anatomii tętnic wieńcowych, a tym samym określenie zwężeń w naczyniach wieńcowych. Echokardiografia może być z łatwością wykonana przez doświadczonego technika, obrazy są przechowywane cyfrowo i następnie oceniane przez specjalistów. Dostępność ciągłego okołooperacyjnego monitorowania kilku wskaźników hemodynamicznych oraz regularnej gazometrii krwi może umożliwić określenie niedopasowania zapotrzebowania na tlen i podaży.

Metody:

Jest to badanie kliniczno-kontrolne u pacjentów poddawanych poważnym operacjom niekardiochirurgicznym. Przed rekrutacją pacjentów uzyskana zostanie zgoda komisji etycznej, a wszyscy pacjenci będą przestrzegać wytycznych Dobrej Praktyki Klinicznej. Planowane są dwie części badania:

Część 1. Badanie przesiewowe wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej (chirurgii tętnic), w ramach którego rejestrowane będą dane demograficzne, choroby współistniejące, laboratoryjne i okołooperacyjne parametry hemodynamiczne, powikłania pooperacyjne oraz obserwacja pacjentów po 30, 90 i 365 dniach od operacji na podstawie dokumentacji medycznej. Szacuje się, że grupa ta obejmuje 500 pacjentów. Od tych pacjentów zostanie uzyskana świadoma zgoda na gromadzenie danych i obserwację za pomocą dokumentacji medycznej.

Część 2. Pacjenci ze znacznym wzrostem TnT (szacunkowo 10% = 50 pacjentów) zostaną poddani cMRI (patrz poniżej), a dopasowana kontrola bez wzrostu TnT również zostanie poddana podobnemu protokołowi, jak opisano poniżej.

Ustna i pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów, którzy wyrażą chęć udziału w drugiej części badania. Następujące badania laboratoryjne byłyby wykonywane przed operacją (wartości wyjściowe): rutynowe badania krwi, kreatynina, mocznik, szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR), białka C-reagujące (CRP), liczba krwinek białych (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), profil lipidowy, 12-odprowadzeniowe EKG i echokardiografia (ECHO).

Znieczulenie i chirurgia Techniki chirurgiczne i anestezjologiczne zostałyby określone przez lekarzy odpowiedzialnych za pacjenta oraz zgodnie z ustalonymi procedurami i praktykami szpitalnymi. Zapisy pacjentów byłyby wykorzystywane do określania zdarzeń niepożądanych zgodnie ze znormalizowanym protokołem. Charakterystyka pacjenta, przedoperacyjne czynniki ryzyka, dane laboratoryjne i dane kontrolne byłyby uzyskiwane z dokumentacji medycznej. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich, infekcji chirurgicznych i równowagi wodno-elektrolitowej również byłaby zgodna z praktyką szpitalną. Wszyscy włączeni pacjenci byliby przyjmowani na oddział opieki po anestezjologii (PACU) przez noc lub dłużej, jeśli anestezjolog prowadzący uzna to za konieczne. Pacjenci byliby stale monitorowani hemodynamicznie, a zapisy znieczulenia byłyby przechowywane do niezależnej oceny przez zaślepionego recenzenta. Spadek ciśnienia krwi utrzymujący się pomimo krótko działających wazopresorów będzie leczony wlewem noradrenaliny w okresie okołooperacyjnym. Hs-TnT należy powtórzyć u wszystkich pacjentów 24, 48 i 72 godziny po operacji. Osocze NT-pro BNP zostanie ponownie ocenione po 24 godzinach. U wszystkich pacjentów z podwyższoną TnT o wysokiej czułości (hs-TnT) zarejestrowano by 12-odprowadzeniowe EKG w momencie pierwszego wystąpienia i 48 godzin później. Badania czynnościowe płytek krwi, badania mikrocząsteczkowe oraz próby krzepnięcia będą wykonywane okresowo w okresie okołooperacyjnym. Dalsze badania laboratoryjne będą wykonywane w razie potrzeby według uznania lekarza prowadzącego.

Rezonans magnetyczny serca (cMRI) zostanie wykonany w ciągu 1-3 dni od wykrycia wzrostu TnT zarówno w badanej populacji, jak iw grupie kontrolnej. Obejmuje to test wysiłkowy serca wywołany lekiem (adenozyną) w związku z badaniem. cMRI pozwoli na zwiększenie możliwości identyfikacji ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego, nawet o niewielkim charakterze, i zminimalizuje ryzyko napromieniowania pacjentów (podobnie jak w przypadku CTA). Badanie cMRI zostanie wykonane w ciągu 24-48 godzin po zmierzeniu podwyższonego poziomu cTnT (troponiny sercowe).

Echokardiografia: Protokolarna ECHO byłaby wykonywana 24 godziny po wykryciu podwyższonej TnT w grupie badanej iw odpowiednim okresie czasu w dopasowanej grupie kontrolnej. ECHO zostanie zarejestrowane, a następnie zinterpretowane przez doświadczonego fizjologa klinicznego/kardiologa w celu określenia nieprawidłowości ruchu ścian oraz funkcji skurczowej i rozkurczowej.

W przypadku uznania przez kardiologa prowadzącego za konieczne, można również wykonać:

Konwencjonalna inwazyjna angiografia wieńcowa: Zostanie to wykonane wyłącznie według uznania prowadzącego kardiologa oraz w porozumieniu z pacjentem i chirurgiem w odpowiednim momencie po operacji, jeśli zostanie to uznane za konieczne.

Grupa kontrolna zostanie dobrana pod względem wieku, płci i chorób współistniejących opisanych w skorygowanej skali ryzyka sercowego (niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca, udar, cukrzyca, niewydolność nerek i operacja dużego ryzyka) (ref.) i pogrupowana w grupy ryzyka <3 czynniki ryzyka i >/= 3 czynniki ryzyka.