Повреждение миокарда после внесердечной хирургии (EMINENT)

Введение:

По оценкам, более 200 миллионов пациентов в мире подвергаются хирургическому вмешательству каждый год, из которых примерно 10 миллионов страдают от повреждения миокарда в периоперационном периоде. Смертность в этой группе пациентов высока, так как она часто остается недиагностированной, патофизиология повреждения миокарда неясна, неинвазивные диагностические методы широко не доступны, а лечение неизвестно.

Многочисленные исследования показали, что > 10% пациентов старше 65 лет, перенесших внесердечные операции, имеют повышение уровня тропонина Т (ТнТ). В исследовании POISE, включавшем 8331 пациента, авторы обнаружили, что 5,7% группы плацебо страдали повреждением миокарда в течение 30-дневного послеоперационного периода. В недавно опубликованных данных исследования VISION, включавшего > 15 000 пациентов, авторы продемонстрировали, что у пациентов с пиковыми периоперационными значениями ТнТ < 0,01, 0,02, 0,03–0,29 и > 0,30 нг/л 30-дневная смертность составила 1%, 4 %, 9,3% и 16,9% соответственно. Кроме того, повышенный ТнТ без симптомов или изменений на ЭКГ является независимым предиктором 30-дневной смертности. Возможно, что некоторые случаи повреждения миокарда при внесердечных хирургических вмешательствах (MINS) являются результатом несоответствия доставки кислорода из-за тяжелой периоперационной гипотензии и, возможно, стойкой тахикардии, но у этих пациентов нельзя исключить тромбоз коронарных артерий. Хорошо известно, что хирургическая травма вызывает повышение уровня некоторых провоспалительных цитокинов, что вместе с повышенной симпатической активностью приводит к состоянию гиперкоагуляции вследствие активации тромбоцитов и предрасположенности к тромбозу. В одном исследовании было обнаружено, что примерно у 1/3 пациентов при вскрытии были обнаружены признаки внутрикоронарного тромбоза.

В последнее время больше внимания в литературе уделяется инфаркту миокарда с необструктивной коронарной артерией (MINCA). Лежащая в основе патофизиология, ответственная за MINCA, выявила наличие типичного инфаркта миокарда при магнитно-резонансной томографии сердца только у 24% пациентов, с миокардитом, возникающим у 33%, и отсутствием значительных отклонений от нормы у 26%. Редкой причиной MINCA является кардиомиопатия такоцубо, также называемая стрессовой кардиомиопатией. Недавно коронарография с использованием компьютерной томографической ангиографии (КТА) добавила новое измерение в диагностический арсенал, доступный клиницисту. Используя передовые методы визуализации и низкое излучение, сегодня можно довольно точно определить анатомию коронарных артерий и, таким образом, определить стенозирующие поражения в коронарной сосудистой сети. Эхокардиографию может легко выполнить опытный техник, изображения сохраняются в цифровом виде и впоследствии оцениваются специалистами. Наличие непрерывного периоперационного мониторинга нескольких гемодинамических показателей, а также регулярного анализа газов крови может позволить определить несоответствие потребности в кислороде.

Методы:

Это исследование случай-контроль у пациентов, перенесших обширную несердечную операцию. Перед набором пациентов будет получено разрешение от комитета по этике, и все пациенты будут следовать рекомендациям по надлежащей клинической практике. Планируется две части исследования:

Часть 1. Скрининг всех пациентов, перенесших сосудистую хирургию (артериальную хирургию), где будут регистрироваться демографические данные, сопутствующие заболевания, лабораторные и периоперационные параметры гемодинамики, послеоперационные осложнения, а пациенты будут наблюдаться через 30, 90 и 365 дней после операции через медицинские карты. По оценкам, эта группа включает 500 пациентов. От этих пациентов будет получено информированное согласие на сбор данных и последующее наблюдение с помощью медицинских записей.

Часть 2. Пациентам со значительным повышением ТнТ (по оценкам, 10% = 50 пациентов) будет проведена кМРТ (см. ниже), а соответствующий контроль без повышения ТнТ также будет подвергнут аналогичному протоколу, как описано ниже.

Устное и письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов, желающих участвовать во второй части исследования. Перед операцией будут выполнены следующие лабораторные тесты (исходные значения): обычные анализы крови, креатинин, мочевина, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), С-реактивные белки (СРБ), количество лейкоцитов (лейкоцитов), ТнТ, N-концевой белок. - Мозговой натрийуретический пептид (NT-pro BNP), липидный профиль, ЭКГ в 12 отведениях и эхокардиография (ЭХО).

Анестезия и хирургия Хирургические и анестезиологические методы будут определяться врачами, ответственными за пациента, и в соответствии с установленными больничными процедурами и практикой. Записи пациентов будут использоваться для определения нежелательных явлений в соответствии со стандартизированным протоколом. Характеристики пациентов, предоперационные факторы риска, лабораторные данные и данные последующего наблюдения будут получены из медицинских карт. Профилактика тромбоза глубоких вен, хирургических инфекций и водно-электролитного баланса также должна проводиться в больничной практике. Все включенные пациенты будут госпитализированы в отделение постанестезиологического ухода (PACU) на ночь или дольше, если лечащий анестезиолог сочтет это необходимым. Пациенты будут находиться под постоянным гемодинамическим контролем, а записи об анестезии будут храниться для независимой оценки слепым рецензентом. Снижение артериального давления, которое сохраняется, несмотря на вазопрессоры короткого действия, лечится инфузией норадреналина в периоперационном периоде. Hs-TnT будет повторяться у всех пациентов через 24, 48 и 72 часа после операции. Plasma NT-pro BNP будет повторно оцениваться через 24 часа. ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована у всех пациентов с повышенным высокочувствительным TnT (hs-TnT) во время первого возникновения и через 48 часов. Функциональные тесты тромбоцитов, микрочастицы, а также тесты на коагуляцию будут проводиться периодически в периоперационном периоде. Дальнейшие лабораторные исследования будут проводиться по мере необходимости по усмотрению лечащего врача.

Магнитно-резонансная томография сердца (кМРТ) будет выполняться в течение 1-3 дней после обнаружения повышения уровня ТнТ в исследуемой популяции, а также в контрольной группе. Это будет включать лекарственный (аденозиновый) стресс-тест сердца в связи с обследованием. кМРТ позволит увеличить вероятность выявления острого повреждения миокарда, даже незначительного характера, и минимизирует риск облучения пациентов (как и при КТА). МРТ-сканирование будет выполнено в течение 24–48 часов после измерения повышенного уровня cTnT (сердечных тропонинов).

Эхокардиография: протоколированное ЭХО будет выполнено через 24 часа после обнаружения повышенного уровня ТнТ в исследуемой группе и в соответствующий период времени в соответствующей контрольной группе. ЭХО будет записано и впоследствии интерпретировано опытным клиническим физиологом/кардиологом для определения аномалий движения стенок и систолической и диастолической функции.

При необходимости лечащий кардиолог также может выполнить следующее:

Обычная инвазивная коронарография: это делается только по усмотрению лечащего кардиолога и по согласованию с пациентом и хирургом в соответствующий момент времени после операции, если это будет сочтено необходимым.

Контрольная группа будет сопоставима по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям, описанным в пересмотренной шкале риска сердечно-сосудистых заболеваний (ишемия миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, сахарный диабет, почечная недостаточность и хирургическое вмешательство с большим риском) (ссылка) и сгруппирована в группу риска < 3. факторы и >/= 3 фактора риска.