Myokardverletzung nach nicht-kardialer Operation (EMINENT)

Einführung:

Es wird geschätzt, dass jedes Jahr > 200 Millionen Patienten weltweit operiert werden, von denen ungefähr 10 Millionen in der perioperativen Phase eine Myokardverletzung erleiden würden. Die Sterblichkeit in dieser Patientengruppe ist hoch, da sie oft nicht diagnostiziert wird, die Pathophysiologie der Myokardverletzung unklar ist, nicht-invasive diagnostische Instrumente nicht allgemein verfügbar sind und die Behandlung unbekannt ist.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass > 10 % der Patienten > 65 Jahre, die sich einer nicht-herzchirurgischen Operation unterziehen, einen Anstieg von Troponin T (TnT) aufweisen. In der POISE-Studie mit 8331 Patienten stellten die Autoren fest, dass 5,7 % der Placebogruppe innerhalb von 30 Tagen nach der Operation eine Myokardverletzung erlitten. In den kürzlich veröffentlichten Daten der VISION-Studie mit > 15.000 Patienten zeigten die Autoren, dass Patienten mit perioperativen TnT-Spitzenwerten von < 0,01, 0,02, 0,03–0,29 und > 0,30 ng/l eine 30-Tages-Mortalität von 1 % aufwiesen, 4 %, 9,3 % bzw. 16,9 %. Darüber hinaus ist ein erhöhtes TnT ohne Symptome oder EKG-Veränderungen ein unabhängiger Prädiktor für die 30-Tage-Mortalität. Es ist möglich, dass einige Fälle von Myokardverletzungen bei Nicht-Herzoperationen (MINS) auf ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffversorgung und -abgabe aufgrund schwerer perioperativer Hypotonie und möglicherweise anhaltender Tachykardie zurückzuführen sind, aber bei diesen Patienten kann eine Koronararterienthrombose nicht ausgeschlossen werden. Es ist allgemein bekannt, dass ein chirurgisches Trauma einen Anstieg mehrerer entzündungsfördernder Cytokine verursacht, was zusammen mit einer sympathischen Überaktivität zu einem hyperkoagulierbaren Zustand aufgrund einer Blutplättchenaktivierung und einer Prädisposition für Thrombose führt. In einer Studie wurde festgestellt, dass etwa 1/3 der Patienten bei der Autopsie Hinweise auf eine intrakoronare Thrombose aufwiesen.

Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiver Koronararterie (MINCA) hat in letzter Zeit größere Aufmerksamkeit in der Literatur erhalten. Die zugrunde liegende Pathophysiologie, die für MINCA verantwortlich ist, zeigte das Vorhandensein eines typischen Myokardinfarkts in der kardialen Magnetresonanztomographie bei nur 24 % der Patienten, wobei eine Myokarditis bei 33 % und keine signifikante Anomalie bei 26 % auftrat. Eine seltene Ursache von MINCA ist die Takotsubo-Kardiomyopathie, auch Stress-Kardiomyopathie genannt. Vor kurzem hat die Koronarangiographie unter Verwendung von computerisierter tomographischer Angiographie (CTA) dem diagnostischen Arsenal, das dem Kliniker zur Verfügung steht, eine neue Dimension hinzugefügt. Unter Verwendung fortschrittlicher Bildgebungstechniken und geringer Strahlung ist es heute möglich, die Koronararterienanatomie ziemlich genau zu bestimmen und dadurch stenotische Läsionen in den Koronargefäßen zu bestimmen. Die Echokardiographie kann problemlos von einem erfahrenen Techniker durchgeführt, die Bilder digital gespeichert und anschließend von Spezialisten ausgewertet werden. Die Verfügbarkeit einer kontinuierlichen perioperativen Überwachung mehrerer hämodynamischer Indizes sowie regelmäßiger Blutgasanalysen können die Bestimmung eines Missverhältnisses zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot ermöglichen.

Methoden:

Dies ist eine Fall-Kontroll-Studie bei Patienten, die sich einer größeren, nicht kardialen Operation unterziehen. Die Genehmigung wird vor der Patientenrekrutierung von der Ethikkommission eingeholt, und bei allen Patienten werden die Richtlinien der Guten Klinischen Praxis befolgt. Zwei Teile der Studie sind geplant:

Teil 1. Screening aller Patienten, die sich einer Gefäßchirurgie (Arterienchirurgie) unterziehen, wobei demografische Daten, Komorbiditäten, Labor- und perioperative hämodynamische Parameter, postoperative Komplikationen aufgezeichnet und die Patienten 30, 90 und 365 Tage nach der Operation über Krankenakten nachuntersucht werden. Diese Gruppe umfasst schätzungsweise 500 Patienten. Von diesen Patienten wird eine informierte Zustimmung zur Datenerfassung und Nachsorge über Krankenakten eingeholt.

Teil 2. Patienten mit einem signifikanten TnT-Anstieg (geschätzt 10 % = 50 Patienten) werden einer cMRT (siehe unten) unterzogen, und eine angepasste Kontrollgruppe ohne TnT-Anstieg wird ebenfalls einem ähnlichen Protokoll wie unten beschrieben unterzogen.

Von allen Patienten, die bereit sind, am zweiten Teil der Studie teilzunehmen, wird eine mündliche und schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die folgenden Labortests würden präoperativ durchgeführt (Baseline-Werte): Routineblut, Kreatinin, Harnstoff, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), C-reagierende Proteine ​​(CRP), Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), Lipidprofil, 12-Kanal-EKG und Echokardiographie (ECHO).

Anästhesie und Operation Die Operations- und Anästhesietechniken würden von Ärzten festgelegt, die für den Patienten verantwortlich sind, und gemäß etablierter Krankenhausroutinen und -praktiken. Patientenakten würden für die Bestimmung unerwünschter Ereignisse gemäß einem standardisierten Protokoll verwendet. Patientenmerkmale, präoperative Risikofaktoren, Labordaten und Nachsorgedaten würden aus Krankenakten entnommen. Die Prophylaxe gegen tiefe Venenthrombosen, chirurgische Infektionen und den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt würde auch der Krankenhauspraxis folgen. Alle eingeschlossenen Patienten würden über Nacht und länger, wenn dies vom behandelnden Anästhesisten als notwendig erachtet wird, auf der Postanästhesiestation (PACU) aufgenommen. Die Patienten würden kontinuierlich hämodynamisch überwacht und Anästhesieaufzeichnungen würden zur unabhängigen Beurteilung durch einen verblindeten Gutachter aufbewahrt. Ein trotz kurzwirksamer Vasopressoren anhaltender Blutdruckabfall wird perioperativ durch Infusion von Noradrenalin behandelt. Hs-TnT würde bei allen Patienten 24, 48 und 72 h postoperativ wiederholt werden. Plasma NT-pro BNP würde um 24 h neu bewertet werden. Ein 12-Kanal-EKG würde bei allen Patienten mit erhöhtem hochsensitivem TnT (hs-TnT) zum Zeitpunkt des ersten Auftretens und 48 Stunden später aufgezeichnet werden. Thrombozytenfunktionstests, Mikropartikel sowie Gerinnungstests würden periodisch in der perioperativen Phase durchgeführt werden. Weitere Labortests würden nach Ermessen des behandelnden Arztes nach Bedarf durchgeführt.

Eine kardiale Magnetresonanztomographie (cMRT) würde innerhalb von 1-3 Tagen nach Feststellung eines TnT-Anstiegs in der Studienpopulation sowie in der Kontrollgruppe durchgeführt. Dazu gehört ein medikamenteninduzierter (Adenosin-) Belastungstest des Herzens in Verbindung mit der Untersuchung. Die cMRT bietet eine erhöhte Möglichkeit, eine akute Myokardverletzung zu identifizieren, selbst wenn diese geringfügig ist, und minimiert das Strahlenrisiko für Patienten (wie bei CTA). Der cMRT-Scan wird innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Messung erhöhter cTnT-Spiegel (kardiale Troponine) durchgeführt.

Echokardiographie: Ein protokolliertes ECHO würde 24 h nach dem Nachweis von erhöhtem TnT in der Studiengruppe und zu einem entsprechenden Zeitraum in einer passenden Kontrollgruppe durchgeführt. Das ECHO wird aufgezeichnet und anschließend von einem erfahrenen klinischen Physiologen/Kardiologen interpretiert, um Wandbewegungsanomalien und die systolische und diastolische Funktion zu bestimmen.

Wenn der behandelnde Kardiologe es für notwendig erachtet, kann auch Folgendes durchgeführt werden:

Konventionelle invasive Koronarangiographie: Diese wird nur nach Ermessen des behandelnden Kardiologen und in Absprache mit dem Patienten und dem Chirurgen zu einem geeigneten Zeitpunkt nach der Operation durchgeführt, falls dies als notwendig erachtet wird.

Die Kontrollgruppe wird nach Alter, Geschlecht und Komorbiditäten, die im überarbeiteten kardialen Risiko-Score beschrieben sind (Myokardischämie, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und Operation mit hohem Risiko) (Ref) abgeglichen und in Risikogruppen von < 3 eingeteilt Faktoren und >/= 3 Risikofaktoren.