Myokardskada efter icke-hjärtkirurgi (EMINENT)

Introduktion:

Det uppskattas att > 200 miljoner patienter i världen genomgår operation varje år, varav cirka 10 miljoner skulle drabbas av en myokardskada under den perioperativa perioden. Dödligheten är hög i denna grupp av patienter eftersom den ofta är odiagnostiserad, patofysiologin för hjärtskada är oklar, icke-invasiva diagnostiska verktyg är inte allmänt tillgängliga och behandlingen är okänd.

Flera studier har visat att > 10 % av patienter > 65 år och som genomgår icke-hjärtkirurgi har en ökning av Troponin T (TnT). I POISE-studien som inkluderade 8331 patienter fann författarna att 5,7 % av placebogruppen led av en myokardskada inom den 30-dagars postoperativa perioden. I de nyligen publicerade data från VISION-studien inklusive > 15 000 patienter, visade författarna att patienter med maximala perioperativa TnT-värden på < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 och > 0,30 ng/L hade en 30-dagars mortalitet på 1 %, 4 %, 9,3 % respektive 16,9 %. Dessutom är en förhöjd TnT utan symtom eller EKG-förändringar en oberoende prediktor för 30-dagars mortalitet. Det är möjligt att vissa fall av myokardskada vid icke-hjärtkirurgi (MINS) beror på syretillförsel-tillförselfelmatchning på grund av allvarlig perioperativ hypotoni och möjligen ihållande takykardi, men kransartärtrombos kan inte uteslutas hos dessa patienter. Det är välkänt att kirurgiskt trauma orsakar en ökning av flera pro-inflammatoriska cytokiner som tillsammans med sympatisk överaktivitet leder till ett hyperkoagulerbart tillstånd på grund av trombocytaktivering och en predisposition för trombos. I en studie fann man att ungefär 1/3 av patienterna hade tecken på intrakoronar trombos vid obduktion.

Hjärtinfarkt med icke-obstruktiv kransartär (MINCA) har nyligen fått större uppmärksamhet i litteraturen. Den underliggande patofysiologin som är ansvarig för MINCA avslöjade förekomsten av en typisk hjärtinfarkt på magnetisk hjärtröntgen hos endast 24 % av patienterna, med myokardit hos 33 % och ingen signifikant abnormitet hos 26 %. En sällsynt orsak till MINCA är Takotsubo kardiomyopati, även kallad stresskardiomyopati. Nyligen har kranskärlsangiografi med hjälp av datortomografisk angiografi (CTA) lagt till en ny dimension till det diagnostiska armamentarium som är tillgängligt för läkaren. Med hjälp av avancerad avbildningsteknik och låg strålning är det idag möjligt att bestämma kranskärlens anatomi ganska exakt och därigenom fastställa stenotiska lesioner i kranskärlen. Ekokardiografi kan enkelt utföras av en erfaren tekniker, bilderna lagras digitalt och utvärderas därefter av specialister. Tillgången till kontinuerlig perioperativ övervakning av flera hemodynamiska index samt regelbunden blodgasanalys kan möjliggöra bestämning av syrebehov-tillförselmissanpassning.

Metoder:

Detta är en fallkontrollstudie på patienter som genomgår större icke-hjärtkirurgi. Tillstånd kommer att erhållas från den etiska kommittén före patientrekrytering och riktlinjer för god klinisk praxis kommer att följas hos alla patienter. Två delar av studien är planerade:

Del 1. Screening av alla patienter som genomgår kärlkirurgi (arteriell kirurgi) där demografiska data, komorbiditeter, laboratorie- och perioperativa hemodynamiska parametrar, postoperativa komplikationer kommer att registreras och patienter följas upp 30, 90 och 365 dagar efter operationen via journaler. Denna grupp beräknas omfatta 500 patienter. Informerat samtycke kommer att inhämtas från dessa patienter för datainsamling och uppföljning via journaler.

Del 2. Patienter med en signifikant ökning av TnT (uppskattningsvis 10 % = 50 patienter) kommer att genomgå cMRI (se nedan) och en matchad kontroll utan ökning av TnT kommer också att genomgå liknande protokoll som beskrivs nedan.

Muntligt och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter som är villiga att delta i den andra delen av studien. Följande laboratorietester skulle utföras preoperativt (baslinjevärden): rutinblod, kreatinin, urea, uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR), C-reagerande proteiner (CRP), antal vita blodkroppar (WBC), TnT, N-Terminal pro -Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP), lipidprofil, 12-avlednings EKG och ekokardiografi (ECHO).

Anestesi och kirurgi De kirurgiska och anestetiska teknikerna skulle bestämmas av läkare som ansvarar för patienten och enligt etablerade sjukhusrutiner och praxis. Patientjournaler skulle användas för att fastställa biverkningar enligt ett standardiserat protokoll. Patientegenskaper, preoperativa riskfaktorer, laboratoriedata och uppföljningsdata skulle erhållas från medicinska journaler. Profylax mot djup ventrombos, kirurgiska infektioner och vätske- och elektrolytbalans skulle också följa sjukhuspraxis. Alla inkluderade patienter skulle läggas in på post-anestesiavdelningen (PACU) över natten och längre om det bedömdes nödvändigt av den behandlande anestesiläkaren. Patienterna skulle kontinuerligt övervakas hemodynamiskt och anestesijournaler skulle föras för oberoende bedömning av en blindad granskare. Blodtrycksfall som kvarstår trots kortverkande vasopressorer kommer att behandlas med infusion av noradrenalin perioperativt. Hs-TnT skulle upprepas hos alla patienter 24, 48 och 72 timmar postoperativt. Plasma NT-pro BNP skulle omvärderas vid 24 timmar. Ett 12-avlednings-EKG skulle registreras hos alla patienter med förhöjd högkänslig TnT (hs-TnT) vid tidpunkten för första förekomsten och 48 timmar senare. Trombocytfunktionstester, mikropartiklar såväl som koagulationstester skulle utföras periodiskt under den perioperativa perioden. Ytterligare laboratorietester skulle utföras vid behov enligt den behandlande läkarens bedömning.

Cardiac Magnetic Resonance Imaging (cMRI) skulle utföras inom 1-3 dagar efter det att en ökning av TnT upptäcktes i såväl studiepopulationen som kontrollgruppen. Detta kommer att innefatta ett läkemedelsinducerat (Adenosin) stresstest av hjärtat i samband med undersökningen. cMRI kommer att ge en ökad möjlighet att identifiera en akut hjärtmuskelskada, även av mindre karaktär, och minimerar risken för strålning för patienter (som med CTA). cMRI-skanningen kommer att utföras inom 24-48 timmar efter att förhöjda nivåer av cTnT (hjärttroponiner) har mätts.

Ekokardiografi: Protokolliserat ECHO skulle utföras 24 timmar efter upptäckt av förhöjt TnT i studiegruppen och vid motsvarande tidsperiod i en matchad grupp av kontroller. ECHO kommer att registreras och därefter tolkas av en erfaren klinisk fysiolog/kardiolog för att fastställa väggrörelseavvikelser och systolisk och diastolisk funktion.

När den behandlande kardiologen anser det nödvändigt kan följande också utföras:

Konventionell invasiv kranskärlsangiografi: Detta kommer endast att göras efter bedömning av den behandlande kardiologen och i samförstånd med patienten och kirurgen vid en lämplig tidpunkt efter operationen, om det anses nödvändigt.

Kontrollgruppen kommer att matchas för ålder, kön och komorbiditeter som beskrivs i den reviderade hjärtriskpoängen (myokardischemi, hjärtsvikt, stroke, diabetes mellitus, njurinsufficiens och storriskkirurgi) (ref) och grupperas i < 3 risker faktorer och >/= 3 riskfaktorer.