Lesión miocárdica posterior a cirugía no cardíaca (EMINENT)

Introducción:

Se estima que > 200 millones de pacientes en el mundo se someten a cirugía cada año, de los cuales aproximadamente 10 millones sufrirían una lesión miocárdica en el período perioperatorio. La mortalidad es alta en este grupo de pacientes, ya que a menudo no se diagnostica, la fisiopatología de la lesión miocárdica no está clara, las herramientas de diagnóstico no invasivas no están ampliamente disponibles y el tratamiento es desconocido.

Múltiples estudios han demostrado que > 10% de los pacientes > 65 años y sometidos a cirugía no cardiaca tienen un aumento de Troponina T (TnT). En el estudio POISE que incluyó a 8331 pacientes, los autores encontraron que el 5,7 % del grupo de placebo sufrió una lesión miocárdica dentro del período posoperatorio de 30 días. En los datos recientemente publicados del estudio VISION que incluyeron > 15 000 pacientes, los autores demostraron que los pacientes con valores máximos de TnT perioperatoria de < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 y > 0,30 ng/L tenían una mortalidad a los 30 días del 1 %, 4 %, 9,3% y 16,9% respectivamente. Además, una TnT elevada sin síntomas o cambios en el ECG es un predictor independiente de mortalidad a los 30 días. Es posible que algunos casos de lesión miocárdica en cirugía no cardíaca (MINS) se deban a un desajuste entre el suministro y el suministro de oxígeno debido a una hipotensión perioperatoria grave y posiblemente a una taquicardia persistente, pero no se puede excluir la trombosis de la arteria coronaria en estos pacientes. Es bien sabido que el trauma quirúrgico provoca un aumento de varias citocinas proinflamatorias que, junto con la hiperactividad simpática, conduce a un estado de hipercoagulabilidad por activación plaquetaria y predisposición a la trombosis. En un estudio, se encontró que aproximadamente 1/3 de los pacientes tenían evidencia de trombosis intracoronaria en la autopsia.

El infarto de miocardio con arteria coronaria no obstructiva (MINCA) ha recibido recientemente una mayor atención en la literatura. La fisiopatología subyacente responsable de MINCA reveló la presencia de un infarto de miocardio típico en la resonancia magnética cardíaca en solo el 24 % de los pacientes, con miocarditis en el 33 % y sin anomalías significativas en el 26 %. Una causa rara de MINCA es la miocardiopatía de Takotsubo, también llamada miocardiopatía por estrés. Recientemente, la angiografía coronaria mediante angiografía tomográfica computarizada (CTA) ha agregado una nueva dimensión al arsenal diagnóstico disponible para el médico. Utilizando técnicas de imagen avanzadas y baja radiación, hoy en día es posible determinar con bastante precisión la anatomía de la arteria coronaria y, por lo tanto, determinar las lesiones estenóticas en la vasculatura coronaria. La ecocardiografía puede ser realizada fácilmente por un técnico experimentado, las imágenes almacenadas digitalmente y evaluadas posteriormente por especialistas. La disponibilidad de monitoreo perioperatorio continuo de varios índices hemodinámicos, así como el análisis regular de gases en sangre, puede permitir la determinación del desajuste entre la demanda y el suministro de oxígeno.

Métodos:

Este es un estudio de casos y controles en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca. Se obtendrá el permiso del comité de ética antes del reclutamiento de pacientes y se seguirán las pautas de buenas prácticas clínicas en todos los pacientes. Se planean dos partes del estudio:

Parte 1. Cribado de todos los pacientes sometidos a cirugía vascular (cirugía arterial) donde se registrarán datos demográficos, comorbilidades, parámetros hemodinámicos perioperatorios y de laboratorio, complicaciones postoperatorias y seguimiento de los pacientes a los 30, 90 y 365 días después de la cirugía mediante historias clínicas. Se estima que este grupo incluye 500 pacientes. Se obtendrá el consentimiento informado de estos pacientes para la recogida de datos y seguimiento a través de la historia clínica.

Parte 2. Los pacientes con un aumento significativo en TnT (estimado 10 % = 50 pacientes) se someterán a una resonancia magnética nuclear (ver a continuación) y un control emparejado sin aumento en TnT también se someterá a un protocolo similar como se describe a continuación.

Se obtendrá el consentimiento informado verbal y escrito de todos los pacientes que deseen participar en la segunda parte del estudio. Las siguientes pruebas de laboratorio se realizarían antes de la operación (valores de referencia): análisis de sangre de rutina, creatinina, urea, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), proteínas C reactivas (PCR), recuento de glóbulos blancos (WBC), TnT, N-Terminal pro -Péptido Natriurético Cerebral (NT-pro BNP), perfil lipídico, EKG de 12 derivaciones y ecocardiografía (ECHO).

Anestesia y Cirugía Las técnicas quirúrgicas y anestésicas serían determinadas por los médicos responsables del paciente y de acuerdo a las prácticas y rutinas hospitalarias establecidas. Los registros de los pacientes se utilizarían para la determinación de eventos adversos de acuerdo con un protocolo estandarizado. Las características de los pacientes, los factores de riesgo preoperatorios, los datos de laboratorio y los datos de seguimiento se obtendrán de las historias clínicas. La profilaxis contra la trombosis venosa profunda, las infecciones quirúrgicas y el equilibrio de líquidos y electrolitos también seguirían la práctica hospitalaria. Todos los pacientes incluidos serían admitidos en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) durante la noche, y más tiempo si el anestesiólogo tratante lo considerara necesario. Los pacientes serían monitoreados hemodinámicamente de forma continua y los registros de anestesia se mantendrían para una evaluación independiente por parte de un revisor ciego. La caída de la presión arterial que persiste a pesar de los vasopresores de acción corta se tratará con una infusión de noradrenalina en el perioperatorio. La Hs-TnT se repetiría en todos los pacientes a las 24, 48 y 72 h del postoperatorio. Plasma NT-pro BNP se volvería a evaluar a las 24 h. Se registraría un EKG de 12 derivaciones en todos los pacientes con TnT de alta sensibilidad elevada (hs-TnT) en el momento de la primera aparición y 48 h después. Las pruebas de función plaquetaria, micropartículas así como pruebas de coagulación se realizarían periódicamente en el período perioperatorio. Se realizarán más pruebas de laboratorio según sea necesario a discreción del médico tratante.

La resonancia magnética cardíaca (cMRI) se realizaría dentro de 1 a 3 días de detectar un aumento en TnT en la población de estudio, así como en el grupo de control. Esto incluirá una prueba de esfuerzo del corazón inducida por fármacos (adenosina) en relación con el examen. cMRI permitirá una mayor oportunidad de identificar una lesión miocárdica aguda, incluso de naturaleza menor, y minimiza el riesgo de radiación para los pacientes (como con CTA). La exploración cMRI se realizará dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la medición de los niveles elevados de cTnT (troponinas cardíacas).

Ecocardiografía: la ECHO protocolizada se realizaría 24 h después de la detección de TnT elevada en el grupo de estudio y en el período de tiempo correspondiente en un grupo de controles emparejado. El ECHO será registrado y posteriormente interpretado por un fisiólogo/cardiólogo clínico experimentado para determinar las anomalías del movimiento de la pared y la función sistólica y diastólica.

Cuando el Cardiólogo tratante lo considere necesario, también se podrá realizar lo siguiente:

Angiografía coronaria invasiva convencional: solo se realizará a discreción del cardiólogo a cargo y de acuerdo con el paciente y el cirujano en un momento adecuado después de la cirugía, si se considera necesario.

El grupo de control se emparejará por edad, sexo y comorbilidades descritas en la puntuación de riesgo cardíaco revisada (isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, insuficiencia renal y cirugía de riesgo mayor) (ref) y se agrupará en < 3 de riesgo factores y >/= 3 factores de riesgo.