Sydänvaurio ei-sydänleikkauksen jälkeen (EMINENT)

Esittely:

On arvioitu, että yli 200 miljoonaa potilasta maailmassa joutuu leikkaukseen vuosittain, joista noin 10 miljoonaa kärsii sydänlihasvauriosta perioperatiivisen ajanjakson aikana. Kuolleisuus on korkea tässä potilasryhmässä, koska se jää usein diagnosoimatta, sydänlihasvaurion patofysiologia on epäselvä, ei-invasiivisia diagnostisia välineitä ei ole laajalti saatavilla ja hoitoa ei tunneta.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että > 10 %:lla yli 65-vuotiaista potilaista, joille tehdään ei-sydänleikkaus, troponiini T (TnT) on kohonnut. POISE-tutkimuksessa, johon osallistui 8331 potilasta, kirjoittajat havaitsivat, että 5,7 % lumeryhmästä kärsi sydänlihasvauriosta 30 päivän leikkauksen jälkeisenä aikana. Äskettäin julkaistuissa VISION-tutkimuksen tiedoissa, joihin osallistui > 15 000 potilasta, kirjoittajat osoittivat, että potilaiden, joiden perioperatiiviset TnT-arvot olivat huippuarvot < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 ja > 0,30 ng/l, 30 päivän kuolleisuus oli 1 %, 4 %, 9,3 % ja 16,9 %. Lisäksi kohonnut TnT ilman oireita tai EKG-muutoksia ennustaa riippumatonta 30 päivän kuolleisuutta. On mahdollista, että jotkin sydänleikkaustapaukset (MINS) johtuvat hapensaannin ja -toimituksen yhteensopimattomuudesta, joka johtuu vaikeasta perioperatiivisesta hypotensiosta, ja mahdollisesti jatkuvasta takykardiasta, mutta sepelvaltimotromboosia ei voida sulkea pois näillä potilailla. On hyvin tunnettua, että kirurginen trauma aiheuttaa useiden tulehdusta edistävien sytokiinien lisääntymistä, mikä yhdessä sympaattisen yliaktiivisuuden kanssa johtaa hyperkoaguloituvaan tilaan verihiutaleiden aktivoitumisen vuoksi ja alttiuteen tromboosille. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että noin 1/3 potilaista oli merkkejä intrakoronaarisesta tromboosista ruumiinavauksessa.

Sydäninfarkti, johon liittyy ei-obstruktiivinen sepelvaltimo (MINCA) on saanut viime aikoina enemmän huomiota kirjallisuudessa. MINCA:n taustalla oleva patofysiologia paljasti tyypillisen sydäninfarktin sydämen magneettikuvauksessa vain 24 %:lla potilaista, sydänlihastulehdusta esiintyi 33 %:lla ja ei merkittävää poikkeavuutta 26 %:lla. Harvinainen MINCA:n syy on Takotsubo-kardiomyopatia, jota kutsutaan myös stressikardiomyopatiaksi. Äskettäin tietokonetomografista angiografiaa (CTA) käyttävä sepelvaltimon angiografia on lisännyt uuden ulottuvuuden kliinikon käytettävissä olevaan diagnostiseen armamentaarioon. Edistyneitä kuvantamistekniikoita ja vähäistä säteilyä käyttämällä on nykyään mahdollista määrittää melko tarkasti sepelvaltimon anatomia ja siten määrittää sepelvaltimoiden ahtautuneet vauriot. Kokenut teknikko voi tehdä sydämen kaikukuvauksen helposti, kuvat tallennetaan digitaalisesti ja asiantuntijat arvioivat myöhemmin. Useiden hemodynaamisten indeksien jatkuvan perioperatiivisen seurannan sekä säännöllisen verikaasuanalyysin saatavuus voivat mahdollistaa hapentarpeen ja tarjonnan epäsuhtaisuuden määrittämisen.

Menetelmät:

Tämä on tapauskontrollitutkimus potilailla, joille tehdään suuri ei-sydänleikkaus. Lupa hankitaan eettiseltä toimikunnalta ennen potilaiden rekrytointia, ja hyvän kliinisen käytännön ohjeita noudatetaan kaikissa potilaissa. Tutkimukseen on suunniteltu kaksi osaa:

Osa 1. Kaikkien verisuonikirurgisten potilaiden seulonta (valtimokirurgia), jossa demografiset tiedot, rinnakkaissairaudet, laboratorio- ja perioperatiiviset hemodynaamiset parametrit, postoperatiiviset komplikaatiot tallennetaan ja potilaita seurataan 30, 90 ja 365 päivän kuluttua leikkauksesta potilastietojen perusteella. Tähän ryhmään arvioidaan kuuluvan 500 potilasta. Näiltä potilailta hankitaan tietoinen suostumus tietojen keräämiseen ja seurantaan lääketieteellisten asiakirjojen avulla.

Osa 2. Potilaille, joiden TnT on lisääntynyt merkittävästi (arviolta 10 % = 50 potilasta), tehdään cMRI (katso alla), ja vastaavalle kontrollille ilman TnT:n nousua suoritetaan myös samanlainen protokolla kuin alla on kuvattu.

Suullinen ja kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan kaikilta potilailta, jotka haluavat osallistua tutkimuksen toiseen osaan. Seuraavat laboratoriotutkimukset tehtäisiin ennen leikkausta (perusarvot): rutiiniveri, kreatiniini, urea, arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR), C-reagoivat proteiinit (CRP), valkosolujen (WBC) määrä, TnT, N-Terminal pro -Aivojen natriureettinen peptidi (NT-pro BNP), lipidiprofiili, 12-kytkentäinen EKG ja kaikukardiografia (ECHO).

Anestesia ja kirurgia Kirurgiset ja anestesiatekniikat määrittävät potilaasta vastaavat lääkärit vakiintuneiden sairaalarutiinien ja käytäntöjen mukaisesti. Potilastietoja käytettäisiin haittatapahtumien määrittämiseen standardoidun protokollan mukaisesti. Potilaan ominaisuudet, leikkausta edeltävät riskitekijät, laboratoriotiedot ja seurantatiedot saadaan potilaskertomuksista. Myös syvälaskimotromboosin, kirurgisten infektioiden sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon ennaltaehkäisy noudattaisi sairaalakäytäntöä. Kaikki mukana olevat potilaat otettaisiin postinestesian hoitoyksikköön (PACU) yön yli ja pidempään, jos hoitava anestesialääkäri katsoi sen tarpeelliseksi. Potilaita seurattaisiin jatkuvasti hemodynaamisesti ja anestesiatiedot säilytettäisiin riippumattoman sokean arvioijan suorittamaa arviointia varten. Verenpaineen lasku, joka jatkuu lyhytvaikutteisista vasopressoreista huolimatta, hoidetaan noradrenaliini-infuusiolla perioperatiivisesti. Hs-TnT toistetaan kaikille potilaille 24, 48 ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen. Plasma NT-pro BNP arvioitaisiin uudelleen 24 tunnin kuluttua. 12-kytkentäinen EKG kirjataan kaikille potilaille, joilla on kohonnut korkean herkkyyden TnT (hs-TnT) ensimmäisen esiintymisen hetkellä ja 48 tuntia myöhemmin. Verihiutaleiden toimintakokeita, mikropartikkeleita sekä hyytymiskokeita tehtäisiin määräajoin perioperatiivisena aikana. Muita laboratoriotutkimuksia tehdään tarvittaessa hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.

Sydämen magneettikuvaus (cMRI) tehdään 1-3 päivän kuluessa TnT:n nousun havaitsemisesta tutkimuspopulaatiossa sekä kontrolliryhmässä. Tähän sisältyy tutkimuksen yhteydessä sydämen lääkeaine (adenosiini) rasitustesti. cMRI antaa paremmat mahdollisuudet tunnistaa akuutti sydänlihasvaurio, vaikka se olisi vähäinen, ja minimoi potilaiden säteilyriskin (kuten CTA:ssa). cMRI-skannaus suoritetaan 24–48 tunnin kuluessa kohonneiden cTnT-tasojen (sydämen troponiinien) mittaamisesta.

Ekokardiografia: Protokolisoitu ECHO suoritettaisiin 24 tuntia kohonneen TnT:n havaitsemisen jälkeen tutkimusryhmässä ja vastaavana ajanjaksona vastaavassa vertailuryhmässä. Kokenut kliininen fysiologi/kardiologi kirjaa ja tulkitsee ECHO:n määrittääkseen seinämän liikehäiriöt sekä systolisen ja diastolisen toiminnan.

Kun hoitava kardiologi katsoo sen tarpeelliseksi, voidaan suorittaa myös seuraavat:

Perinteinen invasiivinen sepelvaltimon angiografia: Tämä tehdään vain hoitavan kardiologin harkinnan mukaan ja potilaan ja kirurgin suostumuksella sopivana ajankohtana leikkauksen jälkeen, jos katsotaan tarpeelliseksi.

Kontrolliryhmä verrataan iän, sukupuolen ja rinnakkaissairauksien mukaan, jotka on kuvattu tarkistetussa sydämen riskipisteessä (sydäniskemia, sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus, diabetes mellitus, munuaisten vajaatoiminta ja suuren riskin leikkaus) (viite) ja ryhmitellään alle 3 riskiin. tekijät ja >/= 3 riskitekijää.