Lésion myocardique après une chirurgie non cardiaque (EMINENT)

Introduction:

On estime que > 200 millions de patients dans le monde subissent une intervention chirurgicale chaque année, dont environ 10 millions souffriraient d'une lésion myocardique dans la période périopératoire. La mortalité est élevée dans ce groupe de patients car elle n'est souvent pas diagnostiquée, la physiopathologie de la lésion myocardique n'est pas claire, les outils de diagnostic non invasifs ne sont pas largement disponibles et le traitement est inconnu.

Plusieurs études ont montré que > 10 % des patients > 65 ans et subissant une chirurgie non cardiaque ont une augmentation de la troponine T (TnT). Dans l'étude POISE incluant 8331 patients, les auteurs ont constaté que 5,7% du groupe placebo souffraient d'une lésion myocardique dans les 30 jours postopératoires. Dans les données récemment publiées de l'étude VISION incluant > 15 000 patients, les auteurs ont démontré que les patients avec des valeurs maximales périopératoires de TnT < 0,01, 0,02, 0,03-0,29 et > 0,30 ng/L avaient une mortalité à 30 jours de 1 %, 4 %, 9,3 % et 16,9 % respectivement. De plus, un TnT élevé sans symptômes ni modifications de l'ECG est un prédicteur indépendant de la mortalité à 30 jours. Il est possible que certains cas de lésions myocardiques en chirurgie non cardiaque (MINS) résultent d'une inadéquation entre l'apport et l'apport d'oxygène en raison d'une hypotension périopératoire sévère et éventuellement d'une tachycardie persistante, mais une thrombose de l'artère coronaire ne peut être exclue chez ces patients. Il est bien connu que les traumatismes chirurgicaux provoquent une augmentation de plusieurs cytokines pro-inflammatoires qui, associées à une hyperactivité sympathique, conduisent à un état d'hypercoagulabilité dû à l'activation plaquettaire et à une prédisposition à la thrombose. Dans une étude, il a été constaté qu'environ 1/3 des patients présentaient des signes de thrombose intracoronaire à l'autopsie.

L'infarctus du myocarde avec artère coronaire non obstructive (MINCA) a récemment fait l'objet d'une plus grande attention dans la littérature. La physiopathologie sous-jacente responsable de MINCA a révélé la présence d'un infarctus du myocarde typique à l'imagerie par résonance magnétique cardiaque chez seulement 24 % des patients, avec une myocardite survenant chez 33 % et aucune anomalie significative chez 26 %. Une cause rare de MINCA est la cardiomyopathie de Takotsubo, également appelée cardiomyopathie de stress. Récemment, l'angiographie coronarienne utilisant l'angiographie tomographique informatisée (CTA) a ajouté une nouvelle dimension à l'arsenal diagnostique disponible pour le clinicien. En utilisant des techniques d'imagerie avancées et un faible rayonnement, il est aujourd'hui possible de déterminer assez précisément l'anatomie de l'artère coronaire et ainsi de déterminer les lésions sténosées dans le système vasculaire coronaire. L'échocardiographie peut être facilement réalisée par un technicien expérimenté, les images stockées numériquement et évaluées ultérieurement par des spécialistes. La disponibilité d'une surveillance périopératoire continue de plusieurs indices hémodynamiques ainsi que d'une analyse régulière des gaz sanguins peut permettre de déterminer l'inadéquation entre la demande et l'offre d'oxygène.

Méthodes :

Il s'agit d'une étude cas-témoin chez des patients subissant une chirurgie majeure non cardiaque. L'autorisation sera obtenue auprès du comité d'éthique avant le recrutement des patients et les directives de bonnes pratiques cliniques seront suivies chez tous les patients. Deux volets à l'étude sont prévus :

Partie 1. Dépistage de tous les patients subissant une chirurgie vasculaire (chirurgie artérielle) où les données démographiques, les comorbidités, les paramètres hémodynamiques de laboratoire et périopératoires, les complications postopératoires seront enregistrés et les patients suivis à 30, 90 et 365 jours après la chirurgie via les dossiers médicaux. Ce groupe est estimé à 500 patients. Un consentement éclairé sera obtenu de ces patients pour la collecte de données et le suivi via les dossiers médicaux.

Partie 2. Les patients présentant une augmentation significative du TnT (estimé à 10 % = 50 patients) subiront une IRMc (voir ci-dessous) et un témoin apparié sans augmentation du TnT subira également un protocole similaire à celui décrit ci-dessous.

Un consentement éclairé verbal et écrit sera obtenu de tous les patients désireux de participer à la deuxième partie de l'étude. Les tests de laboratoire suivants seraient effectués avant l'opération (valeurs de base) : sang de routine, créatinine, urée, débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR), protéines de réaction C (CRP), numération des globules blancs (WBC), TnT, N-Terminal pro -Peptide natriurétique cérébral (NT-pro BNP), profil lipidique, ECG 12 dérivations et échocardiographie (ECHO).

Anesthésie et chirurgie Les techniques chirurgicales et anesthésiques seraient déterminées par les médecins responsables du patient et selon les routines et pratiques hospitalières établies. Les dossiers des patients seraient utilisés pour la détermination des événements indésirables selon un protocole standardisé. Les caractéristiques des patients, les facteurs de risque préopératoires, les données de laboratoire et les données de suivi seraient obtenues à partir des dossiers médicaux. La prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde, les infections chirurgicales et l'équilibre hydrique et électrolytique suivrait également la pratique hospitalière. Tous les patients inclus seraient admis à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pendant la nuit, et plus longtemps si cela est jugé nécessaire par l'anesthésiste traitant. Les patients seraient surveillés en permanence sur le plan hémodynamique et les dossiers d'anesthésie seraient conservés pour une évaluation indépendante par un examinateur en aveugle. La chute de pression artérielle qui persiste malgré les vasopresseurs à courte durée d'action sera traitée par perfusion de noradrénaline en périopératoire. La Hs-TnT serait répétée chez tous les patients à 24, 48 et 72 h postopératoires. Plasma NT-pro BNP serait réévalué à 24 h. Un ECG à 12 dérivations serait enregistré chez tous les patients présentant une TnT haute sensibilité élevée (hs-TnT) au moment de la première occurrence et 48 h plus tard. Des tests de la fonction plaquettaire, des microparticules ainsi que des tests de coagulation seraient effectués périodiquement en période périopératoire. D'autres tests de laboratoire seraient effectués au besoin à la discrétion du médecin traitant.

L'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRMc) serait réalisée dans les 1 à 3 jours suivant la détection d'une augmentation du TnT dans la population à l'étude ainsi que dans le groupe témoin. Cela comprendra un test de stress induit par un médicament (adénosine) du cœur dans le cadre de l'examen. L'IRMc permettra une possibilité accrue d'identifier une lésion myocardique aiguë, même de nature mineure, et minimise le risque de rayonnement pour les patients (comme avec le CTA). L'examen IRMc sera effectué dans les 24 à 48 heures suivant la mesure des niveaux élevés de cTnT (troponines cardiaques).

Échocardiographie : L'écho protocolisé serait effectué 24 h après la détection d'une TnT élevée dans le groupe d'étude, et à la période correspondante dans un groupe de témoins appariés. L'ECHO sera enregistré puis interprété par un physiologiste/cardiologue clinicien expérimenté pour déterminer les anomalies du mouvement de la paroi et la fonction systolique et diastolique.

Lorsque cela est jugé nécessaire par le cardiologue traitant, les opérations suivantes peuvent également être effectuées :

Angiographie coronarienne invasive conventionnelle : Cela ne sera fait qu'à la discrétion du cardiologue traitant et en accord avec le patient et le chirurgien à un moment approprié après la chirurgie, si cela est jugé nécessaire.

Le groupe témoin sera apparié pour l'âge, le sexe et les comorbidités décrites dans le score de risque cardiaque révisé (ischémie myocardique, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, diabète sucré, insuffisance rénale et chirurgie à risque majeur) (réf) et regroupés en < 3 risque et >/= 3 facteurs de risque.