肛門周囲クローン病のMR評価 (MAP)

バックグラウンド：

炎症性腸疾患は、英国で約 620,000 人の患者が罹患しています。 PCD は、クローン病の瘻孔形成の最も一般的な形態であり、患者の 20% が罹患し、その 30% が疾患症状の再発を経験しています。 複雑な瘻孔の持続的な臨床的寛解率は、10年間の追跡調査の終わりにわずか37％です。

今日まで、pCD の瘻孔内の疾患活動性を確実に測定することは非常に困難です。

pCD が慢性的で線維性で不可逆的な段階に達した場合、患者は不必要に長期の治療を受けなければならないことがあります。 この慣行は、不必要に患者を臨床リスクにさらし、ヘルスケアシステムを患者 1 人あたり年間最大 20,000 ポンドの経済的費用にさらしています。 より一般的には、医学的治療が時期尚早に中止され、急速な疾患の再発と慢性瘻孔形成につながり、生活の質に大きな影響を与えます。 重要なことに、信頼できる疾患対策がないため、pCD の治療を最適化することは非常に困難です。 治療薬モニタリングを疾患活動状態に確実に関連付けることはできません。 これらすべての制限により、適切に設計された無作為化臨床試験が驚くほど不足しています。 この趣旨で、欧州クローン病および大腸炎機構の pCD に関する第 5 回科学ワークショップと、国際炎症性腸疾患機構による pCD の分類、診断、および治療に関する世界的なコンセンサスの両方で、より敏感で特異的な研究の緊急の必要性が強調されています。 pCDにおける疾患活動性のMRマーカー。 疾患活動性の信頼できる MR 測定値が検証されると、これらを使用して、適切で、安価で、高感度で、非侵襲的な MR ベースの臨床活動スコアを設計できます。

pCD 活動を定量化するために、さまざまな臨床的および放射線学的結果測定が調査されています。 臨床評価は大雑把であり、手術者間の変動性に関与しており、反応は、ドレーン瘻の数が50％以上減少し、2回の連続した来院でドレーン瘻がないことを寛解することとして大まかに定義されています。 この評価は検証されておらず、会陰の奥深くにある疾患の炎症状態を考慮していません. 会陰疾患活動指数 (PDAI) は、肛門周囲疾患の重症度と治療への反応を評価するために開発されました。 これは、生活の質と疾患の重症度の評価に基づいています。 PDAI スコアは 87% 正確で、10% の症例で患者の疾患活動性を誤って分類していますが、医学療法後の変化に鈍感であり、その寛解カットオフは適切に決定されていません。

pCD の代表的な画像診断法は骨盤 MRI です。 最近のメタアナリシスでは、瘻孔検出に対する MRI の感度は 0.87 (95% CI: 0.63-0.96) であることが示されました。 しかし特異性は 0.69 と低い (95% 信頼区間 (CI): 0.51-0.82)。

脂肪抑制シーケンスを伴う T2 強調 MR シーケンスは、現在推奨されている MR 瘻イメージングの手法です。 これが Van Assche 1 スコアの基礎となります。 この MR ベースのスコアは、解剖学的瘻孔の説明と炎症活動を反映する特徴を組み合わせた情報を提供することが示唆されました。 スコアは臨床反応に影響されず、抗腫瘍壊死因子（抗TNF）療法に対する臨床反応者に治療前と治療後6週間で有意差は見られず、臨床反応者と非反応者の間でスコアに差はありませんでした。 . 長期研究はこれらの所見を再現し、臨床的寛解と放射線学的寛解の間に少なくとも12ヶ月の不一致も示しました. T1 強調ガドリニウム強調画像は、治療前後で有意な変化はありませんでした。 これらの MR ベースのフィステル活動の測定値と、C 反応性タンパク質や PDAI などの疾患活動性の他の既知のマーカーとの間に相関関係は見つかりませんでした。

公開された研究の大部分は 1.5T で実施されています。 ノッティンガム大学、ロンドン大学、マンチェスター大学で利用可能な 3T スキャナーは、より優れた解像度と感度を提供し、定量的 MRI を組み込んだより優れた臨床プロトコルを設計できるようにします。 3T MR スキャナーは国民保健サービス (NHS) の信頼で利用できますが、pCD の評価には日常的に使用されていません。 私たちの目的は、3T イメージング用に最適化されたプロトコルを開発することですが、私たちの結果は 1.5T イメージングも改善できると期待しています。 この作業は、pCD における疾患活動性の放射線モニタリングにパラダイム シフトをもたらすでしょう。

最近の研究では、炎症を定量化し、これを線維症と区別す​​る際の磁化移動 (MT) MRI 技術 7 の使用が強調されています。 MT は、大きな高分子の割合と組織内の固定化されたリン脂質細胞膜によって決定されるコントラストを生成します。 特に T2 測定と組み合わせた場合、MT は、コラーゲンが相対的に存在しないことによる炎症の区別と定量化、および治療が必要な炎症を起こした肛門周囲瘻と、治療に反応しない他の慢性線維性および不可逆的な瘻との区別に役立つ可能性があります。高額な医療または外科的治療。

DCE は、後に肛門周囲膿瘍を発症し、外科的治療または治療の医学的エスカレーションが必要な患者において、顕著な増強を示しています。 組織が造影剤を取り込むタイミングの変化は、組織がまだ活発に炎症を起こしているかどうかに関する情報も提供する可能性があります。

管腔クローン病における瘻容積測定および拡散強調MRIに関する初期のパイロットデータは、pCDおよび管腔疾患の両方における疾患活動性との良好な相関関係を示しています。 拡散強調 MRI では、コントラストの原因は、炎症を起こした浮腫組織に見られる増加した数の水分子の動きです。

新しいMR技術により、pCD内の炎症負担をより正確に定量化できるようになることをお勧めします. これにより、患者のフォローアップが改善され、より効果的な臨床的意思決定が可能になります。 よりタイムリーな治療の開始、最適化、および治療の中止による、より良い医療管理が必要です。 さらに、治療薬のモニタリングに関する初期のデータは管腔クローン病で出現していますが、同様のデータは疾患活動性の適切な測定がないため pCD に欠けています。 定量的 MRI を使用して線維性組織から炎症を分離し、フィステルのサイズをより適切に決定することにより、MR 方法論を改善することで、高感度の臨床スコアリング システムの設計と検証が可能になります。 3T の改善された感度を使用して最適なイメージング アプローチを開発し、これらの結果を使用して便利な臨床スコアを調整します。 このスコアが3Tと1.5Tの両方で使用できるかどうかを判断します。

目的と仮説:

全体的な仮説は、MT、DWI、DCE などの新しい MRI 技術が、pCD における炎症性対線維性負荷の測定により適しているというものです。このプロジェクトの目的は、生物学的療法の前後に MRI シーケンスを使用して、pCD および内腔 CD 内の疾患活動性を測定することです。 .

材料および方法：

患者 この多施設前向きコホート研究は、ノッティンガム (ノッティンガム大学病院)、ロンドン (ノースウィック パーク NHS 財団トラスト)、マンチェスター (サルフォード ロイヤル NHS 財団トラスト) の 3 つの施設で実施されます。 生物学的療法の開始前に、4以上のPDAIおよび臨床医の評価によってpCDと見なされる合計25人の患者（16〜75歳）。 適格な患者はすべて、インフリキシマブまたはアダリムマブまたはウステキヌマブを受け取ります。 患者はインフリキシマブ 5 mg/kg を静脈内投与されます。週 0、2、6 および 8 に、その後毎週、またはアダリムマブを皮下 (s.c.) に、週 0 (160 mg)、週 2 (80 mg)、40 mg を 2 週間ごとに、またはウステキヌマブ 6 mg/kg i.v. 0週目および体重ベースのs.c. その後12週間ごと。 患者が近い将来（12週間）に手術を受ける予定である場合、患者は研究から除外されます。

研究デザイン:

募集された参加者は、3回までしか訪問できません。 訪問 1: これには、参加者が包含基準を満たし、除外基準を持たないことを確認するためのスクリーニングが含まれます。 1.5でのMRI評価（訪問2）、次に3Tは、0週に生物学的療法を開始する前に募集されたすべての人に対して実行されます。2回目のMRIスキャンセッションは、生物学的療法の開始後12週間になります（訪問3）。 スキャン（MRI）（訪問2）と生物学的療法の開始までの期間は最大4週間です

MR イメージング技術:

患者は、1.5T と 3T の両方でスキャンするために仰臥位 (足が先) になり、この位置が不快すぎることが証明されない限り、骨盤は胴体フェーズドアレイ表面コイルの中心に置かれます。MRI スキャンは 1.5 テスラ (ノッティンガム大学のサー ピーター マンスフィールド イメージング センター、サルフォード ロイヤル NHS 財団トラストの臨床科学ビル、ノースウィック パーク NHS トラスト (1.5T) およびユニバーシティ カレッジ ロンドン ( UCL)。

統計分析 すべてのデータはノンパラメトリックであると想定されます (サンプルサイズが小さいため)。 データは、中央値 +/- 四分位範囲として表示され、それに応じて単一および複数のカテゴリおよび連続一致および不一致変数のすべての比較が行われます。 臨床エンドポイントと MR エンドポイント間の相関は、Spearman テストで実行されます。 レスポンダーとノンレスポンダーの 12 週間で MR エンドポイントの単変量解析が行われます。 すべての候補パラメータについて、X2 確率検定に基づく κ 信頼性値が計算されます。 最適な加重スコアリング システムを作成するために、重回帰モデルを採用することを目指しています。 二重の重み付けは、炎症スコアと解剖学的スコアに適用されます。 ただし、これは現段階では不可能かもしれませんが、この作業は、下流の研究を適切に強化するためのパイロット データを提供します。 0.05 未満の P 値は有意と見なされます。 すべての分析は、GraphPad Prism で実行されます。