Évaluation par IRM de la maladie de Crohn périanale (MAP)

Arrière-plan:

La maladie inflammatoire de l'intestin a une prévalence au Royaume-Uni d'environ 620 000 patients. La PCD est la forme la plus courante de maladie de Crohn fistulisée avec 20 % des patients touchés et 30 % d'entre eux présentant des symptômes récurrents de la maladie. Le taux de rémission clinique durable pour les fistules complexes n'est que de 37 % au terme d'un suivi de 10 ans.

À ce jour, il est très difficile de mesurer de manière fiable l'activité de la maladie dans les fistules de la pCD.

Les patients sont parfois inutilement laissés sous traitement médical à long terme lorsque leur pCD a atteint un stade chronique, fibrotique et irréversible. Cette pratique expose inutilement les patients à des risques cliniques et les systèmes de soins de santé à des dépenses financières pouvant atteindre environ 20 000 £/patient/an. Le plus souvent, les traitements médicaux sont arrêtés prématurément, entraînant une récidive rapide de la maladie et une fistulisation chronique avec un impact majeur sur la qualité de vie. Il est important de noter qu'il est très difficile d'optimiser les thérapies pour la pCD en raison de l'absence de mesures fiables de la maladie. Il n'est pas possible d'établir une corrélation fiable entre le suivi thérapeutique des médicaments et les états d'activité de la maladie. En raison de toutes ces limitations, il y a eu une rareté alarmante d'essais cliniques randomisés bien conçus. À cet effet, le 5e atelier scientifique sur la pCD de l'Organisation européenne de la maladie de Crohn et de la colite et le consensus mondial sur la classification, le diagnostic et le traitement de la pCD par l'Organisation internationale des maladies inflammatoires de l'intestin ont mis en évidence le besoin urgent d'outils plus sensibles et spécifiques Marqueurs MR de l'activité de la maladie dans le pCD. Une fois que des mesures IRM fiables de l'activité de la maladie ont été validées, elles peuvent être utilisées pour concevoir des scores d'activité clinique basés sur l'IRM appropriés, peu coûteux, sensibles et non invasifs.

Diverses mesures de résultats cliniques et radiologiques ont été étudiées pour quantifier l'activité pCD. L'évaluation clinique est grossière et participe à la variabilité inter-opérateur, avec une réponse vaguement définie comme une réduction ≥ 50 % du nombre de fistules drainantes et une rémission en l'absence de fistules drainantes lors de deux visites consécutives. Cette évaluation n'a jamais été validée et ne tient pas compte de l'état inflammatoire de la maladie au plus profond du périnée. Un indice d'activité de la maladie périanale (PDAI) a été développé pour évaluer la gravité de la maladie périanale et la réponse au traitement. Il est basé sur l'évaluation de la qualité de vie et de la gravité de la maladie. Le score PDAI est précis à 87 % et classe à tort l'activité de la maladie des patients dans 10 % des cas, mais il est insensible au changement après un traitement médical et son seuil de rémission n'a jamais été correctement déterminé.

La modalité d'imagerie de référence pour la pCD est l'IRM pelvienne. Une méta-analyse récente a indiqué une sensibilité de l'IRM pour la détection de la fistule de 0,87 (IC à 95 % : 0,63-0,96) mais une faible spécificité de 0,69 (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,51-0,82).

Une séquence IRM pondérée en T2 avec des séquences de suppression de graisse est la technique actuellement conseillée pour l'imagerie IRM de la fistule. Cela constitue la base du score de Van Assche 1. Ce score basé sur la RM a été suggéré pour fournir des informations combinées sur la description anatomique de la fistule et les caractéristiques reflétant l'activité inflammatoire. Le score est insensible à la réponse clinique, sans différence significative entre les répondeurs cliniques au traitement par anti-TNF (facteur de nécrose tumorale) avant et 6 semaines après le traitement, et il n'y avait pas non plus de différence de score entre les répondeurs cliniques et les non-répondeurs . Des études à plus long terme ont reproduit ces résultats et ont également montré une discordance d'au moins 12 mois entre la rémission clinique et radiologique. Les images pondérées en T1 rehaussées au gadolinium n'ont pas changé de manière significative avant ou après le traitement. Aucune corrélation n'a été trouvée entre ces mesures basées sur la RM de l'activité de la fistule et d'autres marqueurs connus de l'activité de la maladie comme la protéine C-réactive et le PDAI.

La majorité des études publiées ont été réalisées à 1,5T. Les scanners 3T disponibles dans les universités de Nottingham, Londres et Manchester fourniront une meilleure résolution et sensibilité nous permettant de concevoir de meilleurs protocoles cliniques intégrant l'IRM quantitative. Les scanners 3T MR sont disponibles dans les fiducies du National Health Service (NHS), mais ne sont pas systématiquement utilisés pour l'évaluation de la pCD. Notre objectif est de développer un protocole optimisé pour l'imagerie 3T, même si nous espérons que nos résultats pourront également améliorer l'imagerie 1,5T. Ce travail créera un changement de paradigme dans la surveillance radiologique de l'activité de la maladie dans la pCD.

Des travaux récents ont mis en évidence l'utilisation des techniques d'IRM par transfert d'aimantation (MT)7 pour quantifier l'inflammation et la différencier de la fibrose. La MT génère un contraste qui est déterminé par la fraction de grosses macromolécules et les membranes cellulaires phospholipidiques immobilisées dans les tissus. En particulier lorsqu'elle est combinée avec des mesures de T2, la MT peut être utile pour différencier et quantifier l'inflammation par l'absence relative de collagène, et différencier les fistules périanales enflammées qui nécessitent un traitement des autres fistules chroniques fibreuses et irréversibles qui ne répondraient pas au traitement - une meilleure sélection des patients pour traitements médicaux ou chirurgicaux coûteux.

Le DCE a montré une amélioration marquée chez les patients qui développent plus tard des abcès périanaux nécessitant un traitement chirurgical ou nécessitant une escalade médicale de la thérapie. Les modifications du moment où le tissu absorbe l'agent de contraste peuvent également fournir des informations indiquant si le tissu est toujours activement enflammé.

Les premières données pilotes sur la volumétrie de la fistule et l'IRM pondérée en diffusion dans la maladie de Crohn luminale ont montré une bonne corrélation avec l'activité de la maladie à la fois dans la pCD et dans la maladie luminale. En IRM pondérée en diffusion, la source du contraste est le mouvement du nombre accru de molécules d'eau trouvées dans les tissus enflammés et œdémateux.

Nous suggérons que de nouvelles techniques d'IRM permettront de quantifier plus précisément la charge inflammatoire au sein de la pCD. Cela permettra un meilleur suivi des patients et une prise de décision clinique plus efficace. Une meilleure prise en charge médicale avec un début, une optimisation et un arrêt du traitement plus rapides est nécessaire. De plus, bien que des données précoces sur le suivi thérapeutique des médicaments émergent dans la maladie de Crohn luminale, des données similaires manquent dans la pCD en raison du manque de mesures appropriées de l'activité de la maladie. L'amélioration de la méthodologie d'IRM, en utilisant l'IRM quantitative pour séparer l'inflammation des tissus fibreux et pour mieux déterminer la taille de la fistule, permettra la conception et la validation d'un système de notation clinique sensible. Nous utiliserons la sensibilité améliorée du 3T pour développer des approches d'imagerie optimales, puis utiliserons ces résultats pour personnaliser un score clinique pratique. Nous déterminerons si ce score peut être utilisé à la fois à 3T et à 1,5T.

Objectifs et hypothèse :

L'hypothèse générale est que les nouvelles techniques d'IRM telles que MT, DWI et DCE sont mieux adaptées à la mesure de la charge inflammatoire vs fibrotique dans la pCD. Le but de ce projet est de mesurer l'activité de la maladie dans la pCD et la CD luminale à l'aide de séquences IRM avant et après la thérapie biologique. .

Matériels et méthodes:

Patients Cette étude de cohorte prospective multicentrique sera menée sur trois sites à Nottingham (Nottingham University Hospitals), Londres (Northwick Park NHS Foundation Trust) et Manchester (Salford Royal NHS Foundation Trust). Un total de 25 patients (âgés de 16 à 75 ans) atteints de pCD, tel que jugé par un PDAI > 4 et une évaluation du clinicien, avant le début de la thérapie biologique. Tous les patients éligibles recevront de l'infliximab ou de l'adalimumab ou de l'ustekinumab. Les patients recevront de l'infliximab 5 mg/kg i.v. aux semaines 0, 2, 6 et 8 une fois par semaine par la suite, ou Adalimumab par voie sous-cutanée (s.c.) à la semaine 0 (160 mg), 2 (80 mg), 40 mg toutes les 2 semaines par la suite ou Ustekinumab 6 mg/kg i.v. à la semaine 0 et un s.c. basé sur le poids toutes les 12 semaines par la suite. Les patients seront exclus de l'étude s'ils doivent subir une intervention chirurgicale dans un avenir proche (12 semaines).

Étudier le design:

Les participants recrutés n'auront pas plus de trois visites. Visite 1 : Cela comprendra une sélection pour s'assurer que les participants répondent aux critères d'inclusion et ne possèdent aucun des critères d'exclusion. L'évaluation IRM (visite 2) à 1,5 puis 3T sera réalisée pour toutes les personnes recrutées avant le début de la biothérapie à la semaine 0. La deuxième séance d'IRM se fera 12 semaines après le début des biothérapies (visite 3). La période entre la numérisation (IRM) (visite 2) et le début de la thérapie biologique sera de 4 semaines maximum

Technique d'imagerie RM :

Le patient sera placé en décubitus dorsal (pieds en premier) pour l'examen à la fois à 1,5 T et à 3 T, avec le bassin centré dans une bobine de surface à réseau phasé du torse, à moins que cette position ne s'avère trop inconfortable. L'examen IRM sera effectué sur 1,5 Tesla ( 2 Philips et 1 GE) et 3T (Philips) au centre d'imagerie Sir Peter Mansfield de l'université de Nottingham, au bâtiment des sciences cliniques du Salford Royal NHS Foundation Trust, du Northwick Park NHS trust (1,5T) et de l'University College London ( UCL).

Analyse statistique Toutes les données seront considérées comme non paramétriques (en raison de la petite taille de l'échantillon). Les données seront présentées sous forme de médiane +/- plage interquartile, toutes les comparaisons de variables individuelles et multiples catégorielles et continues appariées et non appariées étant effectuées en conséquence. La corrélation entre les critères cliniques et IRM sera réalisée avec un test de Spearman. Une analyse univariée sera entreprise sur les critères d'évaluation de la RM à 12 semaines pour les répondeurs et les non-répondeurs. Pour tous les paramètres candidats, les valeurs de fiabilité κ basées sur les tests de probabilité X2 seront calculées. Notre objectif est d'entreprendre un modèle de régression multiple afin de créer le système de notation pondéré le mieux adapté. Une double pondération sera appliquée pour les scores inflammatoires versus les scores anatomiques. Cependant, cela peut ne pas être possible à ce stade, mais ce travail fournira les données pilotes pour alimenter correctement une étude en aval. Les valeurs P inférieures à 0,05 seront considérées comme significatives. Toutes les analyses seront effectuées avec GraphPad Prism.