サハラ以南のアフリカにおける早期乳児男性割礼（EIMC）のための ShangRing 対 Mogen クランプの評価

男性の割礼（MC）は、3 つのランダム化試験で男性の HIV 発生率を 50 ～ 60% 減少させることが示されており、乳児期または小児期に割礼を受けた男性の観察研究では、成人期の HIV 感染からの長期的な保護が示されています。 MCはまた、ヒトパピローマウイルス、男性の単純ヘルペスウイルス2型のリスクを軽減します。女性パートナーの膣トリコモナスおよび細菌性膣炎感染症、男女両方の性器潰瘍疾患、および子宮頸がんおよび陰茎がんのリスクを軽減します。 子供の場合、割礼は尿路感染症、包茎、および亀頭炎から保護することにより、即時の利益ももたらします.

HIV 予防は、青少年および成人における MC の継続的なスケールアップによって達成される可能性がありますが、長期的な持続可能性は、早期の乳児男性割礼 (EIMC) によって達成される可能性が高くなります。 EIMC は、年長の子供や大人で行われる MC と比較して、技術的に簡単で、安全で、費用もかかりません。 さらに、EIMC にはより迅速な創傷治癒の利点があり、女性パートナーへの感染を増加させる可能性がある割礼後の成人男性の 7 ～ 28% で報告されている、完全な創傷治癒の前に性的活動の時期尚早の再開のリスクを負いません。 アフリカのいくつかの国では、EIMC サービスが親やその他の介護者の間で非常に受け入れられていることがわかっています。専門家は、EIMC の長期的な利点により、新生児の割礼を全人口に推奨するようになりました。成人になるまで割礼を遅らせると、割礼を行う前に子供が病気にかかるリスクがあります。 しかし、これらの利点にもかかわらず、EIMC はアフリカ諸国ではあまり展開されていません。 EIMC の広範な使用に対する障壁の一部は、サハラ以南のアフリカで訓練を受けたプロバイダーとリソースが不足していることに起因しています。 したがって、デバイス支援 MC は、手順を簡素化し、安全なタスクシフトを可能にし、医療提供者の負担を軽減して、EIMC サービスの可用性を高めるために提案されています。 現在、さまざまな年齢の患者にいくつかのデバイスが使用されていますが、すべての年齢層で局所麻酔のみを必要とする単一のデバイスを使用することで、サプライ チェーンのロジスティクスが劇的に簡素化され、スタッフのトレーニングが合理化され、最も重要なこととして、患者/親の受容性と需要の取り込みが向上します。

この研究は、3つの主要な目標を達成しようとしています。 まず、この研究では、EIMC に対する ShangRing と Mogen クランプの安全性を評価します。 ShangRing は、局所麻酔を必要とする唯一の MC デバイスであり、新生児から成人までのすべての年齢層で使用できます。その使用は、サプライ チェーンのロジスティクスを劇的に簡素化し、人材トレーニングを合理化し、最も重要なことに、患者/親の受容性と需要の取り込みを強化します。 Mogen クランプは、アフリカの EIMC ですでに使用されている既存のデバイスであり、重要な比較器として機能します。 安全なタスク シフトを可能にする EIMC デバイスを使用すると、割礼サービスを既存の母子保健 (MCH) サービス インフラストラクチャに統合できるようになり、それによって、アフリカ全体での MC サービスの迅速なスケールアップがさらに容易になります。 EIMC の時点で存在する細菌のスペクトルをよりよく理解するために、陰茎のマイクロバイオーム研究も行われます。 次に、この調査では、需要創出を促進する方法として、デバイス駆動型 EIMC が安全かつ効果的に MCH サービスに統合できるかどうかを確認しようとします。 サハラ以南の国々が国家ベースで MC サービスを展開するにつれて、世界保健機関 (WHO) と共同で提案された 2080 万 MC の目標を達成するための障壁として、不十分な患者需要の問題がより顕著になり始めています。 HIV/エイズに関する国連計画 (UNAIDS)。 したがって、この調査では、EIMC が MCH サービスを通じて割礼の需要を刺激する能力を調査し、より大規模なプログラムの展開に対する潜在的な障壁と戦略を特定します。 最後に、この調査では、デバイス駆動型 EIMC の経済的負担の評価も試みます。 資源が限られている状況において、サハラ以南のアフリカでの長期的な実現可能性と持続可能性を確認するには、デバイス主導の EIMC プログラムの経済的負担を理解することが重要です。

すべての被験者は、以下の指定された研究サイトでの研究のために募集されます。

ケニア: ホマ湾郡の教育および紹介病院、ホマ湾。 Jaramaogi Oginga Odinga ティーチング アンド リファラル病院、キスム郡。 Nyanza Reproductive Health Society - キスム郡のルムンバ郡病院の敷地内にある UNIM 研究訓練センター (URTC)。

タンザニア: Iringa Regional Referral Hospital, Iringa;イルラ病院、イルラ。マフィンガ病院、マフィンガ。ンゴメ保健センター、イリンガ。

ウガンダ：ラカイ地区病院、ラカイ。京寺のカリシゾ病院。角都保健所Ⅳ、京寺。リャントンデ地区病院、リャントンデ、マサカ地域紹介病院、マサカ。

被験者は、乳児の登録に同意した後、インフォームドコンセントに署名する必要がある両親/法的に認められた代理人（LAR）を通じて研究に参加するように登録されます。 親/LAR は、最初に手順に慣れ、WHO/JHPIEGO ガイドラインを使用して EIMC のリスクと利点に関する情報を提供されます。

各乳児は、パイロット段階で合計 42 日間、フィールド研究で 28 日間 (または創傷治癒が不完全な場合はそれ以上)、この研究に登録されます。 割礼は0日目に行われ、パイロット研究のために完全な創傷治癒が記録されるまで、毎週のフォローアップ訪問が行われます。 フィールドスタディでは、7日目と28日目にのみフォローアップが行われ、完全な創傷治癒が達成されていない場合は追加のフォローアップ訪問が行われます。

この研究への参加は任意です。 保護者/LAR は、乳児の参加をいつでも自由に中止できます。 研究へのさらなる参加を望まない場合は、リングがまだオンであっても、乳児が研究に参加しているかのように治療が行われます。 ただし、乳児が完全に治癒するまで、研究の全期間に参加することをお勧めします。

治験担当医師またはその指名者は、次の場合に乳児の治験への参加を中止することができます。

• 研究を続けると乳児に害を及ぼす可能性があります
• 研究は中止されます。

臨床データは、1) モバイル タブレットに読み込まれる電子臨床研究フォーム (eCRF)、または 2) 紙のフォームのいずれかを使用して取得および記録されます。 得られる情報には、質問票、病歴、身体検査所見、EIMC 手順の詳細、および臨床フォローアップ パラメータが含まれます。 eCRF が完了すると、データは収集デバイスで暗号化され、データベース サーバーへの安全な接続を介して送信されます。 データベース サーバーに転送された後、情報のコピーが電子デバイスに残されることはありません。 これにより、デバイスを置き忘れた場合でも、データへの不正アクセスのリスクがなくなります。 データを収集するために使用されるすべてのデバイスは、その日の活動が完了したら、施錠された部屋の研究キャビネットにロックされます。 すべての電子データは紙にバックアップし、鍵付きのキャビネットに保管することでセキュリティを確保します。 データへのアクセスは一次研究者またはその被指名者にのみ提供され、データ セットは質問された研究課題にのみ使用されます。

インフォームド コンセント フォームおよび参加者の連絡先情報は、電子メディアを使用して取得するのではなく、研究施設の施錠されたキャビネットに保管される書面を使用して取得します。

-パイロット段階 合計 1200 人 (87%) の患者、または 400 人の患者の募集と追跡が成功したと仮定して、ケニアの 460 人の適格乳児、ウガンダの 460 人の適格乳児、タンザニアの 460 人の適格乳児の合計サンプル サイズが登録されます。国ごとの患者。 予想される発生率は、3 か国全体で 1 か月あたり 115 人の幼児です。 乳児は、ShangRing または Mogen クランプを使用して EIMC へのランダム化ソフトウェアを使用して 1:1 の方法で無作為化され、サイトごとに ShangRing 割礼を受ける 200 人の乳児と Mogen クランプを受ける 200 人の乳児が得られます。

このサンプル サイズは、MC デバイスの臨床評価の比較試験コンポーネントに関する世界保健機関の推奨を超えています。これは、新しい使用で約 5% 以上の有害事象 (AE) 率を除外する能力に基づいています。無作為化比較試験（RCT）および実証研究で、より多くの男性グループで以前に安全であることがすでに示されているデバイスの。 主要エンドポイントは、治療目的分析を使用して中等度から重度の AE の割合によって決定される安全性です。

サンプル サイズの妥当性: この調査の目的は、ShangRing を使用した AE 率が Mogen クランプの AE 率よりも劣っていないかどうかを判断することです。 コントロール アームは Mogen クランプで、予想される中程度/重度の AE 率は 2% です。 利便性と受容性に関する ShangRing の利点により、2% (絶対) の非劣性マージンが許容されると考えられます。 1200 人の乳児 (腕あたり 600 人) のサンプル サイズは、無益性について 1 つの正式な中間分析を行い、(片側) アルファ = 0.05 で約 80% の検出力を持ちます。 非劣性テストの帰無仮説は、ShangRing の中等度/重度の AE 率が、2% と想定される Mogen クランプの AE 率よりも少なくとも 2% (絶対) 大きいというものです。 対立仮説は、ShangRing のレートが Mogen クランプのレートよりも 2% 未満大きいというものです。

-フィールド研究 WHO は、臨床評価のフィールド研究コンポーネントには、使用が意図されている 2 か国で、国ごとに少なくとも 500 人のクライアントが関与することを推奨しています。 そのため、ケニアで最大 600 人の乳児、ウガンダで 600 人の乳児、タンザニアで 600 人の乳児を募集することを目指します。これは、合計 1,500 人 (83%) の患者、または国ごとに 500 人の患者の募集とフォローアップが成功した場合を想定しています。 各国で合計 500 人の乳児が追跡調査を完了すると、必要なサンプルサイズが達成されるため、募集は停止されます。

サンプル サイズの正当化: サンプル サイズが 1500 人の患者の場合、観測された率が 0.02 から 0.04 の間であると仮定すると、中等度/重度の AE 率推定値の 95% 信頼区間の誤差範囲は 0.007 から 0.010 になります。 これにより、このデバイスが現場で使用されたときに安全かどうかを判断するために、重度の AE 発生率を推定するのに十分な精度が得られます。

有害事象は、有害事象の性質と重症度に関する WHO/JHPIEGO の定義に基づいて事前に特定され、EIMC に関連するものと関連しないものとして分類されます。

-統計的考察とデータ分析 グループ間のAE率、疼痛管理、創傷治癒、および親/プロバイダーの満足度は、カイ二乗検定、2グループt検定を使用して比較されます。 変数分布がこれらの検定の基礎となる仮定に違反する場合、対応するノンパラメトリック検定が使用されます (例: ウィルコクソンの順位和検定、フィッシャーの正確確率検定)。 分析はすべてのサイトに対して行われ、サイト固有です。 多変量モデルを使用して、ロジスティック回帰を使用して p < 0.10 で有意なベースライン特性の不均衡を調整し、アームごとの中等度/重度 AE の調整オッズ比を推定します。 発生率が 10% 未満の結果については、修正されたポアソン回帰を使用して、調整された有病率比を推定します。

200回の割礼が完了した後、正式な中間分析が行われます。 分析は無益にのみ行われます。 200 人の乳児が登録され、42 日間追跡された後、(非劣性) p 値が 0.97 以上 (1.91 以上の z 統計に対応) であることが判明した場合、試験は次の理由により中止することが推奨されます。無駄。