ShangRing vs. Mogen Clampin arviointi varhaislapsisten miesten ympärileikkaukseen (EIMC) Saharan eteläpuolisessa Afrikassa

Miesten ympärileikkauksen (MC) on osoitettu vähentävän HIV:n ilmaantuvuutta miehillä 50-60 % kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa, ja havaintotutkimukset, joissa miehiä ympärileikattiin varhaislapsuudessa tai lapsuudessa, ovat osoittaneet pitkäaikaisen suojan HIV:n saamiselta aikuisiässä. MC vähentää myös ihmisen papilloomaviruksen, herpes simplex -viruksen tyypin 2 riskiä miehillä; ja Trichomonas vaginalis ja bakteeriperäiset vaginosis-infektiot naispuolisilla kumppaneilla, sukupuolielinten haavaumatauti molemmilla sukupuolilla ja vähentää kohdunkaulan ja peniksen syöpien riskiä. Lapsilla ympärileikkaus tarjoaa myös välittömiä etuja suojaamalla virtsatietulehduksilta, fimoosilta ja balaniitilta.

Vaikka HIV-ehkäisy voidaan saavuttaa jatkuvalla MC:n lisäämisellä nuorilla ja aikuisilla, pitkän aikavälin kestävyys saavutetaan todennäköisesti paremmin varhaisen lapsen miesten ympärileikkauksen (EIMC) avulla. EIMC on teknisesti yksinkertaisempi, turvallisempi ja halvempi verrattuna vanhemmille lapsille tai aikuisille suoritettuun MC:hen. Lisäksi EIMC:n etuna on nopeampi haavan paraneminen, eikä siihen liity riskiä seksuaalisen toiminnan ennenaikaisesta uudelleen aloittamisesta ennen haavan täydellistä paranemista, minkä on raportoitu 7–28 %:lla aikuisista miehistä ympärileikkauksen jälkeen, mikä saattaa lisätä tartuntaa naispuolisille kumppaneille. Useissa Afrikan maissa EIMC:n palvelut on todettu erittäin hyväksyttäviksi vanhempien ja muiden omaishoitajien keskuudessa. EIMC:n pitkän aikavälin hyödyt ovat saaneet asiantuntijat suosittelemaan koko väestön kattavaa vastasyntyneiden ympärileikkausta, koska lapsen eliniän aikana kertyneet hyödyt painavat paljon lyhyempiäkin. -aikariskit ja ympärileikkauksen lykkääminen täysi-ikäisyyteen asettaa lapsen riskin saada sairaus ennen kuin toimenpide voidaan suorittaa. Näistä eduista huolimatta EIMC:tä ei ole kuitenkaan käytetty merkittävästi Afrikan maissa. Osa EIMC:n laajemman käytön esteistä johtuu koulutettujen palveluntarjoajien ja resurssien niukkuudesta Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Laiteavusteista MC:tä on siksi ehdotettu yksinkertaistamaan menettelyä, mahdollistamaan turvallisen tehtävien siirron ja vähentämään terveydenhuollon tarjoajien taakkaa, mikä lisää EIMC-palvelujen saatavuutta. Vaikka useita laitteita on tällä hetkellä käytössä eri-ikäisille potilaille, yhden laitteen käyttö, joka vaatii vain paikallispuudutuksen kaikissa ikäryhmissä, yksinkertaistaisi dramaattisesti toimitusketjun logistiikkaa, virtaviivaistaisi henkilöstön koulutusta ja mikä tärkeintä parantaisi potilaiden/vanhempien hyväksyttävyyttä ja kysynnän ottamista.

Tällä tutkimuksella pyritään saavuttamaan kolme päätavoitetta. Ensinnäkin tutkimuksessa arvioitaisiin ShangRingin ja Mogen-puristimen turvallisuutta EIMC:lle. ShangRing on ainoa paikallispuudutusta vaativa MC-laite, jota voidaan käyttää kaikissa ikäryhmissä vastasyntyneistä aikuisiin; sen käyttö yksinkertaistaisi dramaattisesti toimitusketjun logistiikkaa, virtaviivaistaisi henkilöstön koulutusta ja mikä tärkeintä parantaisi potilaiden/vanhempien hyväksyttävyyttä ja kysynnän omaksumista. Mogen-puristin on jo olemassa oleva laite, joka on jo käytössä EIMC:ssä Afrikassa, ja se toimii tärkeänä vertailulaitteena. Turvallisen tehtävänsiirron mahdollistavan EIMC-laitteen käyttö mahdollistaisi ympärileikkauspalvelujen integroinnin olemassa olevaan äitien ja lasten terveydenhuoltopalveluiden infrastruktuuriin ja helpottaisi siten MC-palvelujen nopeaa laajentamista kaikkialla Afrikassa. Myös peniksen mikrobiomitutkimus tehdään ymmärtääkseen paremmin EIMC:n aikana läsnä olevien bakteerien kirjoa. Seuraavaksi tutkimuksessa pyritään selvittämään, voidaanko laiteohjattu EIMC integroida turvallisesti ja tehokkaasti MCH-palveluihin keinona edistää kysynnän luomista. Kun Saharan eteläpuoliset maat ovat ottaneet käyttöön MC-palveluita kansallisesti, riittämätön potilaiden kysyntä on alkanut saada entistä enemmän huomiota esteenä Maailman terveysjärjestön (WHO) ja Joint:n ehdottaman 20,8 miljoonan MC:n tavoitteen saavuttamiselle. Yhdistyneiden kansakuntien HIV/AIDS-ohjelma (UNAIDS). Siksi tutkimuksessa tarkastellaan EIMC:n kykyä edistää ympärileikkauksen kysyntää MCH-palvelujen avulla sekä tunnistaa mahdollisia esteitä ja strategioita laajemman mittakaavan ohjelmallisen käyttöönoton kannalta. Lopuksi tutkimuksessa pyritään myös arvioimaan laitelähtöisen EIMC:n taloudellista taakkaa. Rajallisten resurssien tilanteessa laitelähtöisen EIMC-ohjelman taloudellisen taakan ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää sen pitkän aikavälin toteutettavuuden ja kestävyyden varmistamisessa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.

Kaikki koehenkilöt rekrytoidaan tutkimukseen seuraavissa nimetyissä tutkimuspaikoissa:

Kenia: Homa Bay County Teaching and Referral Hospital, Homa Bay; Jaramaogi Oginga Odinga opetus- ja lähetyssairaala, Kisumu County; Nyanzan lisääntymisterveysyhdistys - UNIM-tutkimus- ja koulutuskeskus (URTC) Lumumban osavaltion sairaalan alueella, Kisumun piirikunnassa.

Tansania: Iringan aluesairaala, Iringa; Ilulun sairaala, Ilula; Mafingan sairaala, Mafinga; Ngomen terveyskeskus, Iringa.

Uganda: Rakai District Hospital, Rakai; Kalisizon sairaala, Kiotera; Kakuuton terveyskeskus IV, Kiotera; Lyantonden aluesairaala, Lyantonde, Masakan aluesairaala, Masaka.

Koehenkilöt rekisteröidään osallistumaan tutkimukseen vanhempiensa/laillisesti hyväksyttävien edustajiensa (LAR:ien) kautta. Heidän on allekirjoitettava tietoinen suostumus sen jälkeen, kun he ovat hyväksyneet lapsensa rekisteröinnin. Vanhemmat/LAR:t tutustutaan ensin menettelyihin ja heille annetaan tietoa EIMC:n riskeistä ja eduista WHO/JHPIEGO-ohjeiden mukaisesti.

Jokainen lapsi otetaan mukaan tähän tutkimukseen yhteensä 42 päiväksi pilottivaiheessa ja 28 päiväksi kenttätutkimuksessa (tai pidempään, jos haavan paraneminen on epätäydellistä). Ympärileikkaus tehdään päivänä 0, ja viikoittaisia ​​seurantakäyntejä tehdään, kunnes täydellinen haavan paraneminen on dokumentoitu pilottitutkimuksessa. Kenttätutkimuksessa seuranta tapahtuu vain päivinä 7 ja 28, ja lisäseurantakäyntejä tehdään, jos haava ei ole täysin parantunut.

Tähän tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista. Jokainen vanhempi/LAR voi vapaasti keskeyttää lapsensa osallistumisen milloin tahansa. Kun tutkimukseen ei haluta osallistua edelleen, vaikka rengas on vielä päällä, hoitoa annetaan ikään kuin vauva olisi tutkimuksessa. Kuitenkin, osallistumista koko tutkimukseen kannustetaan, kunnes vauva on täysin parantunut.

Tutkimuslääkäri tai hänen toimeksiantajansa voi keskeyttää lapsen osallistumisen tutkimukseen, jos:

• Tutkimuksen jatkaminen voi vahingoittaa vauvaa
• Tutkimus lopetetaan.

Kliiniset tiedot hankitaan ja tallennetaan joko 1) sähköisillä kliinisillä tutkimuslomakkeilla (eCRF), jotka ladataan mobiilitabletteille, tai 2) paperilomakkeilla. Hankittavat tiedot sisältävät kyselylomakkeet, sairaushistorian, fyysisen kokeen löydökset, EIMC-menettelyn yksityiskohdat ja kliiniset seurantaparametrit. Kun eCRF on valmis, tiedot salataan keräilylaitteissa ja lähetetään suojatun yhteyden kautta tietokantapalvelimeen. Tiedoista ei jätetä kopiota sähköiseen laitteeseen sen jälkeen, kun ne on siirretty tietokantapalvelimelle. Näin varmistetaan, ettei ole vaaraa luvattomasta pääsystä tietoihin, vaikka laite sijoittuisi väärin. Kaikki tiedon keräämiseen käytettävät laitteet tulee työpäivän toiminnan päätyttyä lukita lukitussa huoneessa oleviin työhuoneisiin. Kaikki sähköiset tiedot varmuuskopioidaan paperille ja turvallisuus varmistetaan säilyttämällä tiedot lukitussa kaapissa. Tietojen käyttöoikeus tarjotaan vain ensisijaisille tutkijoille tai heidän nimeämilleen, ja aineistoa käytetään vain esitettyyn tutkimuskysymykseen.

Ilmoitettuja suostumuslomakkeita ja osallistujien yhteystietoja ei hankita sähköisten välineiden avulla, vaan ne hankitaan kirjallisilla lomakkeilla, jotka säilytetään lukituissa kaapeissa tutkimuspaikoilla.

- Pilottivaihe Otokseen otetaan yhteensä 460 kelvollista vauvaa Keniassa, 460 kelvollista vauvaa Ugandassa ja 460 kelvollista vauvaa Tansaniassa olettaen, että yhteensä 1 200 (87 %) potilaan eli 400 potilaan rekrytointi ja seuranta onnistuu. potilaita maittain. Arvioitu kertymisaste on 115 vauvaa kuukaudessa kaikissa kolmessa maassa. Vauvat satunnaistetaan 1:1-tavalla käyttäen satunnaistusohjelmistoa EIMC:hen ShangRing- tai Mogen-puristimella, jolloin 200 vauvaa saa ShangRing-ympärileikkauksen ja 200 Mogen-puristinta paikkaa kohden.

Tämä otoskoko ylittää Maailman terveysjärjestön suositukset MC-laitteiden kliinisen arvioinnin vertailevalle kokeelliselle osalle, joka perustuu kykyyn sulkea pois noin 5 %:n tai enemmän haittavaikutusten määrä uudella käyttötavalla. laitteen, joka on jo aiemmin osoitettu turvalliseksi suuremmassa ryhmässä miehiä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT) ja demonstraatiotutkimuksissa. Ensisijainen päätetapahtuma on turvallisuus, joka määritetään keskivaikeiden tai vaikeiden haittavaikutusten määrällä käyttämällä aikomusta hoitaa analyysia.

Otoskoon perustelut: Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää, onko AE-taajuus ShangRingiä käyttämällä huonompi kuin Mogen-puristin. Ohjausvarsi on Mogen-puristin ja odotettu kohtalainen/vakava AE-aste on 2 %. Uskotaan, että ShangRingin mukavuuden ja hyväksyttävyyden edut mahdollistavat 2 %:n (absoluuttisen) ei-alempi marginaalin. Otoskoko, jossa on 1 200 vauvaa (600 per käsi), jossa on yksi muodollinen välianalyysi hyödyttömyyden varalta, on noin 80 %, kun (yksipuolinen) alfa = 0,05. No-inferiority-testin nollahypoteesi on, että ShangRingin kohtalainen/vakava AE-taajuus on vähintään 2 % (absoluuttinen) suurempi kuin Mogenin puristimen, jonka oletetaan olevan 2 %. Vaihtoehtoinen hypoteesi on, että ShangRingin nopeus on alle 2 % suurempi kuin Mogenin puristimen.

-Kenttätutkimus WHO suosittelee, että kliinisen arvioinnin kenttätutkimusosaan osallistuu vähintään 500 asiakasta maata kohden kahdessa käyttömaassa. Pyrimme siis rekrytoimaan enintään 600 vauvaa Keniassa, 600 vauvaa Ugandassa ja 600 vauvaa Tansaniassa olettaen, että yhteensä 1 500 (83 %) potilaan rekrytointi ja seuranta onnistuu, eli 500 potilasta maata kohti. Kun yhteensä 500 vauvaa on suorittanut seurannan kussakin maassa, rekrytointi lopetetaan, koska tarvittava otoskoko on silloin saavutettu.

Otoskoon perustelut: 1500 potilaan otoskoon 95 %:n luottamusvälin virhemarginaali on 0,007–0,010 keskivaikean/vakavan AE-tiheyden estimaatin osalta, jos havaittu määrä on välillä 0,02–0,04. Tämä antaa riittävän tarkkuuden vakavan AE-taajuuden arvioimiseen, jotta voidaan tehdä päätöksiä siitä, onko tämä laite turvallinen kentällä käytettynä.

Haitalliset tapahtumat määritellään ennalta WHO:n/JHPIEGOn määritelmien perusteella AE-tapausten luonteesta ja vakavuudesta, ja ne luokitellaan EIMC:hen liittyviksi tai ei-liittyviksi.

-Tilastolliset näkökohdat ja data-analyysi AE-määriä, kivunhallintaa, haavan paranemista ja vanhempien/tarjoajan tyytyväisyyttä ryhmien välillä verrataan khin neliötesteillä, kahden ryhmän t-testeillä. Jos muuttujajakaumat rikkovat näiden testien taustalla olevia oletuksia, käytetään vastaavia ei-parametrisia testejä (esim. Wilcoxonin rank-summatesti, Fisherin tarkka testi). Analyysit koskevat kaikkia sivustoja ja paikkakohtaisia. Monimuuttujamalleja käytetään korjaamaan epätasapainoa perusominaisuuksissa, jotka ovat merkittäviä arvolla p < 0,10 käyttämällä logistista regressiota keskivaikeiden/vakavien haittavaikutusten mukautettujen todennäköisyyssuhteiden arvioimiseksi. Tuloksissa, joiden ilmaantuvuus on < 10 %, muokattua Poisson-regressiota käytetään arvioitaessa mukautettuja esiintyvyyssuhteita.

Muodollinen välianalyysi tehdään 200 ympärileikkauksen jälkeen. Analyysi on vain turhaa. Jos sen jälkeen, kun 200 vauvaa on otettu mukaan ja seurattu 42 päivän ajan, todetaan, että (ei huonompi) p-arvo on 0,97 tai suurempi (vastaa z-tilastoa 1,91 tai suurempi), koe suositellaan keskeyttämistä. turhuutta.