A ShangRing vs. Mogen Clamp értékelése a korai csecsemő férfiak körülmetélésénél (EIMC) a szubszaharai Afrikában

Három randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy a férfi körülmetélés (MC) 50-60%-kal csökkenti a HIV incidenciáját férfiaknál, és a csecsemőkorban vagy gyermekkorban körülmetélt férfiak megfigyeléses vizsgálatai hosszú távú védelmet mutattak a felnőttkori HIV-fertőzés ellen. Az MC emellett csökkenti a humán papilloma vírus, a 2-es típusú herpes simplex vírus kockázatát férfiaknál; és Trichomonas vaginalis és bakteriális vaginosis fertőzések női partnereiknél, genitális fekélybetegség mindkét nemnél, és csökkenti a méhnyak- és péniszrák kockázatát. Gyermekeknél a körülmetélés azonnali előnyökkel jár a húgyúti fertőzések, a fimózis és a balanitis elleni védelem révén.

Bár a HIV-megelőzés elérhető a serdülők és felnőttek körében végzett MC folyamatos növelésével, a hosszú távú fenntarthatóság valószínűleg jobban elérhető a korai csecsemő férfi körülmetélés (EIMC) révén. Az EIMC technikailag egyszerűbb, biztonságosabb és olcsóbb, mint az idősebb gyermekeknél vagy felnőtteknél végzett MC. Ezen túlmenően, az EIMC előnye a gyorsabb sebgyógyulás, és nem jár a szexuális tevékenység idő előtti újrakezdésének kockázatával a teljes sebgyógyulás előtt, amiről a felnőtt férfiak 7-28%-ánál számoltak be körülmetélés után, ami növelheti a női partnerekre való átadást. Számos afrikai országban az EIMC szolgáltatásait rendkívül elfogadhatónak találták a szülők és más gondozók körében. Az EIMC hosszú távú előnyei arra késztették a szakértőket, hogy az egész népességre kiterjedő újszülött körülmetélést javasoljanak, mivel a gyermek élete során felhalmozott előnyök nagymértékben meghaladják a rövid távú kezelést. -távú kockázatok, valamint a körülmetélés felnőttkoráig való halasztása veszélyezteti a gyermeket a betegség elsajátításában, mielőtt az eljárást elvégeznék. Ezen előnyök ellenére azonban az EIMC-t nem alkalmazták jelentős mértékben az afrikai országokban. Az EIMC szélesebb körű használatának akadálya részben a képzett szolgáltatók és erőforrások szűkössége a szubszaharai Afrikában. Ezért javasolták az eszközzel támogatott MC-t az eljárás egyszerűsítésére, a biztonságos feladatváltás lehetőségére, valamint az egészségügyi szolgáltatók terheinek csökkentésére, ezáltal növelve az EIMC szolgáltatások elérhetőségét. Míg jelenleg több eszközt használnak különböző életkorú betegek számára, egyetlen, csak helyi érzéstelenítést igénylő eszköz használata minden korosztályban drámaian leegyszerűsítené az ellátási lánc logisztikáját, ésszerűsítené a személyzet képzését, és ami a legfontosabb, javítaná a betegek/szülők elfogadását és a kereslet felvételét.

Ez a tanulmány három fő célt kíván megvalósítani. Először is, a tanulmány értékelné a ShangRing és a Mogen bilincs biztonságosságát az EIMC-hez. A ShangRing az egyetlen helyi érzéstelenítést igénylő MC készülék, amely minden korosztályban használható az újszülöttektől a felnőttekig; használata drámaian leegyszerűsítené az ellátási lánc logisztikáját, ésszerűsítené a személyzet képzését, és ami a legfontosabb, javítaná a betegek/szülők elfogadását és a kereslet felvételét. A Mogen bilincs egy már létező eszköz, amelyet az EIMC-nél már használnak Afrikában, és fontos összehasonlító eszközként fog szolgálni. A biztonságos feladatváltást lehetővé tevő EIMC-eszköz használata lehetővé tenné a körülmetélési szolgáltatások integrálását a már meglévő anya- és gyermekegészségügyi (MCH) szolgáltatási infrastruktúrába, és ezáltal tovább könnyítené az MC-szolgáltatások gyors kiterjesztését Afrikában. A pénisz mikrobiomvizsgálatát is elvégzik az EIMC idején jelen lévő baktériumok spektrumának jobb megértése érdekében. Ezt követően a tanulmány megkísérli megbizonyosodni arról, hogy az eszközvezérelt EIMC biztonságosan és hatékonyan integrálható-e az MCH szolgáltatásokba, mint keresletteremtési módszert. Mivel a szubszaharai országok nemzeti alapon telepítik az MC szolgáltatásokat, a betegek elégtelen keresletének kérdése egyre nagyobb hangsúlyt kapott az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Joint által javasolt 20,8 milliós MC-s cél elérésében. Az ENSZ HIV/AIDS programja (UNAIDS). A tanulmány ezért azt vizsgálja, hogy az EIMC képes-e ösztönözni a körülmetélés iránti keresletet az MCH szolgáltatásokon keresztül, valamint azonosítani fogja a lehetséges akadályokat és stratégiákat a szélesebb körű programozott kiépítéshez. Végül a tanulmány megkísérli felmérni az eszközvezérelt EIMC gazdasági terheit is. A korlátozott erőforrások mellett az eszközvezérelt EIMC-program gazdasági terheinek megértése kulcsfontosságú lesz a program hosszú távú megvalósíthatóságának és fenntarthatóságának megállapításában a szubszaharai Afrikában.

Az összes alanyt a következő kijelölt tanulmányi helyszíneken vesznek fel a vizsgálatra:

Kenya: Homa Bay Megyei Oktató és Referral Kórház, Homa Bay; Jaramaogi Oginga Odinga Oktató és Beutaló Kórház, Kisumu megye; Nyanza Reproduktív Egészségügyi Társaság – UNIM Kutató és Képzési Központ (URTC) a Lumumba megyei Kórház területén, Kisumu megyében.

Tanzánia: Iringa Regionális Referral Hospital, Iringa; Ilulu Kórház, Ilula; Mafinga Kórház, Mafinga; Ngome Egészségügyi Központ, Iringa.

Uganda: Rakai District Hospital, Rakai; Kalisizo Kórház, Kyotera; Kakuuto Health Center IV, Kyotera; Lyantonde District Hospital, Lyantonde, Masaka Regional Referral Hospital, Masaka.

Az alanyokat szüleik/jogilag elfogadható képviselőik (LAR) keresztül regisztrálják a vizsgálatban való részvételre, akiknek alá kell írniuk egy tájékozott beleegyező nyilatkozatot, miután beleegyeztek csecsemőjük felvételébe. A szülők/LAR-ok először megismerkednek az eljárásokkal, és tájékoztatást kapnak az EIMC kockázatairól és előnyeiről a WHO/JHPIEGO irányelvek alapján.

Minden csecsemőt ebbe a vizsgálatba vonnak be összesen 42 napig a kísérleti fázisban és 28 napig a terepvizsgálatban (vagy tovább, ha a sebgyógyulás nem teljes). A körülmetélésre a 0. napon kerül sor, és heti kontrollvizsgálatokra kerül sor, amíg a teljes sebgyógyulást dokumentálják a kísérleti vizsgálathoz. A terepvizsgálat során az utánkövetésre csak a 7. és a 28. napon kerül sor, további nyomon követési látogatásokkal, ha nem sikerült elérni a teljes sebgyógyulást.

A tanulmányban való részvétel önkéntes. Bármely szülő/LAR bármikor megszakíthatja a csecsemő részvételét. Ha a vizsgálatban való további részvétel nem kívánatos, még akkor is, ha a gyűrű még rajta van, a kezelést úgy adják be, mintha a csecsemő a vizsgálatban lenne. Mindazonáltal javasolt a vizsgálat teljes időtartama alatt való részvétel, amíg a csecsemő teljesen meg nem gyógyul.

A vizsgálati orvos vagy megbízottja leállíthatja a csecsemő részvételét a vizsgálatban, ha:

• A vizsgálat folytatása károsíthatja a csecsemőt
• A tanulmány leáll.

A klinikai adatok beszerzése és rögzítése 1) mobil táblagépre feltöltött elektronikus klinikai kutatási űrlapon (eCRF) vagy 2) papírűrlapon történik. A megszerzett információk magukban foglalják a kérdőíveket, a kórtörténetet, a fizikális vizsgálat eredményeit, az EIMC eljárás részleteit és a klinikai nyomon követési paramétereket. Az eCRF befejezése után az adatok titkosításra kerülnek a gyűjtőeszközökön, és biztonságos kapcsolaton keresztül továbbítják az adatbázis-kiszolgálóhoz. Az adatbázis-szerverre való átvitelt követően az információkról nem marad másolat az elektronikus eszközön. Ez biztosítja, hogy az adatokhoz való jogosulatlan hozzáférés veszélye még az eszköz helytelen elhelyezése esetén sem áll fenn. Minden adatgyűjtésre használt eszközt az aznapi tevékenység befejeztével zárt helyiségben lévő tanulószekrényekbe kell zárni. Minden elektronikus adatról papíralapú biztonsági másolat készül, a biztonságot pedig az adatok zárt szekrényben való tárolása biztosítja. Az adatokhoz való hozzáférést csak az elsődleges kutatók vagy megbízottjaik számára biztosítjuk, és az adatkészletet csak a feltett kutatási kérdéshez használjuk fel.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapokat és a résztvevők kapcsolatfelvételi adatait nem elektronikus médián keresztül szerezzük be, hanem írásos űrlapokon, amelyeket a vizsgálati helyszíneken elzárt szekrényekben tárolunk.

- Kísérleti fázis A teljes minta mérete: 460 alkalmas csecsemő Kenyában, 460 alkalmas csecsemő Ugandában és 460 alkalmas csecsemő Tanzániában, feltételezve összesen 1200 (87%) beteg vagy 400 sikeres felvételét és nyomon követését. betegek országonként. A várható felhalmozási arány havi 115 csecsemő a három országban. A csecsemőket 1:1 arányban véletlenszerűen besorolják az EIMC-be a ShangRing vagy a Mogen bilinccsel, így helyenként 200 csecsemő kap ShangRing körülmetélést és 200 Mogen bilincs.

Ez a mintanagyság meghaladja az Egészségügyi Világszervezet által az MC-eszközök klinikai értékelésének összehasonlító vizsgálati összetevőjére vonatkozó ajánlásokat, amelyek azon a képességen alapulnak, hogy egy új felhasználás esetén körülbelül 5%-os vagy annál nagyobb mellékhatás (AE) kizárható. egy olyan eszközről, amelyről már korábban is bebizonyosodott, hogy biztonságos a férfiak nagyobb csoportjában randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és demonstrációs vizsgálatok során. Az elsődleges végpont a biztonság lesz, amelyet a mérsékelt és súlyos nemkívánatos események aránya határoz meg a kezelési szándék alapján.

A minta méretének indoklása: Ennek a vizsgálatnak a célja annak meghatározása, hogy a ShangRing használatával az AE arány nem alacsonyabb-e, mint a Mogen bilincsnél. A vezérlőkar a Mogen bilincs, és a várható közepes/súlyos AE arány 2%. Úgy tűnik, hogy a ShangRing előnyei a kényelem és az elfogadhatóság tekintetében 2%-os (abszolút) nem alsóbbrendűségi rátát tesznek lehetővé. Egy 1200 csecsemőből álló minta (karonként 600), egy formális időközi elemzéssel a haszontalanság megállapítására, körülbelül 80%-os teljesítményt mutat (egyoldali) alfa = 0,05 mellett. A non-inferiority teszt nullhipotézise az, hogy a ShangRing mérsékelt/súlyos AE-aránya legalább 2%-kal (abszolút) nagyobb, mint a Mogen-bilincsé, amelyet 2%-nak feltételezünk. Az alternatív hipotézis az, hogy a ShangRing sebessége kevesebb, mint 2% -kal nagyobb, mint a Mogen szorítóé.

- Terepvizsgálat A WHO azt javasolja, hogy a klinikai értékelés terepi vizsgálati komponense országonként legalább 500 klienst vonjon be a tervezett felhasználás két országában. Ennek megfelelően Kenyában maximum 600 csecsemő, Ugandában 600 csecsemő, Tanzániában pedig 600 csecsemő felvételére törekszünk, feltételezve, hogy összesen 1500 (83%) beteget, vagyis országonként 500 beteget sikeresen toboroznak és nyomon követnek. Amint az egyes országokban összesen 500 csecsemő végezte el a nyomon követést, a toborzás leáll, mivel ekkor elérték a szükséges mintanagyságot.

A minta méretének indoklása: Az 1500 betegből álló minta 95%-os konfidenciaintervallumának hibahatára 0,007 és 0,010 között van a mérsékelt/súlyos AE arány becsléséhez, feltételezve, hogy a megfigyelt arány 0,02 és 0,04 között van. Ez megfelelő pontosságot biztosít a súlyos AE-arány becsléséhez, hogy döntéseket hozhassanak arról, hogy az eszköz biztonságos-e a terepen történő használat során.

A nemkívánatos eseményeket a WHO/JHPIEGO nemkívánatos események természetére és súlyosságára vonatkozó definíciói alapján előzetesen meghatározzák, és az EIMC-vel kapcsolatos vagy nem kapcsolódó kategóriába sorolják.

- Statisztikai megfontolások és adatelemzés Az AE arányait, a fájdalomcsillapítást, a sebgyógyulást és a szülő/ellátó elégedettségét a csoportok között chi-négyzet tesztekkel, kétcsoportos t-próbákkal hasonlítják össze. Ha a változó eloszlások megsértik e tesztek alapfeltevéseit, akkor a megfelelő nem paraméteres teszteket kell használni (pl. Wilcoxon rangösszeg teszt, Fisher egzakt teszt). Az elemzések minden webhelyre vonatkoznak, és helyspecifikusak. Többváltozós modelleket használunk a kiindulási jellemzők p<0,10-nél szignifikáns egyensúlyhiányának kiigazítására logisztikus regresszió segítségével a közepes/súlyos mellékhatások korrigált esélyhányadosának karonkénti becslésére. A 10%-nál kisebb előfordulási gyakoriságú kimeneteleknél a módosított Poisson-regressziót használjuk a korrigált prevalenciaarányok becslésére.

200 körülmetélés befejezése után hivatalos időközi elemzést végeznek. Az elemzés csak hiábavalóságra szolgál. Ha 200 csecsemő felvétele és 42 napos követése után kiderül, hogy a (nem inferioritású) p-érték 0,97 vagy nagyobb (ami 1,91 vagy nagyobb z-statisztikának felel meg), a vizsgálat leállítása javasolt hiábavalóság.