小児扁桃摘出術における術後イブプロフェン使用と出血リスク

小児扁桃摘出術は、米国で最も一般的な外科手術の 1 つであり、年間 500,000 件以上の手術が行われています.1,2 アデノイド切除を併用する場合と併用しない場合の扁桃摘出術の最も一般的な適応症は、睡眠呼吸障害と再発性扁桃炎ですが、人口統計学的および地域によって大きな違いがあります.2 近年、小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群が子供の行動、認知、成長に及ぼす有害な後遺症と、肺や心血管の長期的な健康への悪影響に特に注意が払われています.3-5 扁桃摘出術は一般に安全な処置と考えられていますが、重大な処置上の合併症が発生する可能性があります。 扁桃摘出術に関連する潜在的なリスクには、術後の出血、気道のリスク、誤嚥、熱傷、術後の吐き気と嘔吐、および不十分な疼痛管理が含まれます.6,7 術後出血は、扁桃腺摘出術後の最も深刻な合併症であり、タイミング (一次発生は手術後 24 時間未満、二次発生は手術後 24 時間以上) と重症度 (レベル 1: 出血の既往、レベル 2: 出血) に応じて分けることができます。入院が必要、レベル 3: 手術介入を必要とする出血)。 退院後、鎮痛が不十分であると、脱水、吐き気、出血、再入院、医療費の増加などの二次的な合併症を引き起こす可能性があります.8,9

小児扁桃摘出術後の最適な疼痛管理プロトコルに関しては、重大な論争が存在します.8,9 多くの研究では、この集団の疼痛管理を改善するために、薬理学的および非薬理学的モダリティの両方が検討されています。 扁桃摘出後に処方される最も一般的な薬には、アセトアミノフェン（パラセタモール）、非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）（例： イブプロフェン)、および麻薬性鎮痛薬であり、それぞれに独自の作用機序とリスクプロファイルがあります.8,10-12 末梢性および中枢性の両方の抗侵害受容特性を有するアセトアミノフェンは、一般に忍容性が高く、重篤な副作用の発生率は低いですが、推奨される小児用用量で使用した場合、適切な疼痛管理が得られない可能性があります.13 麻薬性（オピオイド）鎮痛薬はミューオピオイド受容体に作用し、痛みの感覚的および感情的要素を効果的に減少させます.14 残念ながら、オピオイド鎮痛薬は用量依存性の呼吸抑制も引き起こします。睡眠呼吸障害のある患者には重大な禁忌です.15,16 FDA は、扁桃摘出術後の術後鎮痛のためにオピオイドであるコデインを使用しないように警告する警告を発表しました.7 さらに、新たなデータは、麻薬性鎮痛薬の処方を受けている思春期の患者が、長期のオピオイド依存症および依存症のリスクにさらされている可能性があることを示唆しています。 17 NSAIDs は可逆的な COX-1 および COX-2 経路阻害を介して鎮痛を提供し、プロスタグランジン誘発性炎症および浮腫を減少させます.18 この作用機序は血小板凝集にも干渉し、術後の出血に影響を与える可能性があります。 プロピオン酸の誘導体であるイブプロフェンは、最も一般的に処方される NSAID 薬の 1 つで、半減期は 12 時間未満です.19,20 NSAID を服用している患者の疼痛管理は、アセトアミノフェンを単独で服用している患者、または麻薬と組み合わせて服用している患者と同等またはそれ以上です.21-23 2011 年に、米国小児科学会は、扁桃摘出術後の術後鎮痛にイブプロフェンを安全に使用できると述べた臨床診療ガイドラインを発表しました。 2012 年に発表されたこのトピックに関する最新のコクラン レビューは、15 件の無作為化対照試験 (RCT) に基づいており、小児扁桃摘出術後の NSAID 使用による出血リスクの増加を排除するために利用できる証拠は不十分であると結論付けています.25 これは、参加者が手術後9日間イブプロフェンまたはアセトアミノフェンのいずれかを投与された、私たち自身の施設で実施された前向きランダム化対照非劣性試験からのデータによって裏付けられています. この研究では、非劣性閾値を超えたため、手術介入を必要とする扁桃摘出術後の出血率の増加を排除できませんでした。 扁桃摘出術後の NSAID の安全な使用期間は不明です。 小児の扁桃摘出術後の短期間のNSAID投与の安全性と有効性を明確に文書化した研究は、私たち自身の標準治療だけでなく、全体的な臨床診療ガイドラインにも影響を与えるでしょう.

この研究は、2012 年から 2016 年にかけてマサチューセッツ州の眼と耳および協力機関で実施された「Postoperative Ibuprofen and the Risk of Bleeding After Tonsillectomy with or without Adenoidectomy」というタイトルの二重盲検ランダム化対照非劣性試験のフォローアップ臨床試験として機能します。 . この研究では、参加者は手術後 9 日間、イブプロフェン (6 時間ごとに 10 mg/kg) またはアセトアミノフェン (6 時間ごとに 15 mg/kg) のいずれかを受けるように無作為に割り付けられました。 非劣性マージンは 3% に設定されました。 非劣性閾値を超えたため、タイプ 3 出血の増加 (手術介入を必要とする出血) を除外できませんでした。

この研究では、イブプロフェン群で 3 型出血が平均術後 5.95 日で発生しました。 追加の分析は、術後 9 日目 (予定されたエンドポイント) より前に治験薬を中止した治験被験者で実施されました。 合計 50 人の患者が、術後 3 日目またはそれ以前に治験薬を中止しました。 これらのうち、21 人が無作為にイブプロフェン群に割り付けられ、21 人中 0 人が術後出血イベントを経験しました。

Tan らによる最近のシステマティック レビューでは、扁桃摘出術後に一般的に使用される薬剤と、各薬剤に関連する有効性とリスクが調査されました.8 アセトアミノフェンは、副作用プロファイルが低いため、扁桃摘出後に一般的に使用されます。しかし、鎮痛は推奨用量ではしばしば不十分です.26 2013 年に FDA が小児扁桃摘出術後のオピオイド使用を警告したにもかかわらず、呼吸抑制のリスクが高まるため、これらの薬は手術後に処方され続けています。 扁桃摘出術の大部分は現在、睡眠時無呼吸と睡眠呼吸障害のために行われています。したがって、大部分の患者は、オピオイド薬が投与されている場合、手術後の呼吸障害および酸素飽和度低下のリスクが高くなります.22 さらに、新たなデータは、術後にオピオイド鎮痛薬を服用している思春期の患者のかなりの割合が、その後これらの薬への依存症を発症する可能性があることを示唆しています.17 NSAIDs は扁桃摘出術後の鎮痛に効果的ですが、現在の米国小児科学会の推奨事項では、子供の扁桃摘出後にイブプロフェンを安全に使用できると主張しているにもかかわらず、これらの薬剤の使用による術後出血のリスクの増加に関する懸念が残っています。 これまでの研究では、NSAID投与後の出血リスクの増加に関して矛盾する、またはあいまいな結果が示されています。 9 日間のイブプロフェン曝露後の 3 型出血の発生率の増加を排除できないこの機関からの以前のデータを考慮すると、MEE の標準的な実践は、術後期間におけるイブプロフェンの使用期間の延長を推奨することです。 しかし、アセトアミノフェンと呼吸抑制による不十分な鎮痛とオピオイド薬による中毒の可能性が懸念されるため、術後出血イベントの発生率を増加させることなく NSAID 薬を安全に投与できる術後の時間間隔を評価することが重要であると感じています。

我々は、最大用量のイブプロフェン (6 時間ごとに 10 mg/kg) と最大用量のアセトアミノフェン (6 時間ごとに 15 mg/kg) を 4 日間 (短期コース) 投与した場合の術後疼痛および出血に対する影響を比較する研究を提案する。アデノイド切除術を伴うまたは伴わない扁桃摘出術を受ける2～18歳の子供。 扁桃摘出術後の出血イベントの大部分が 6 日目に発生し、イブプロフェンの半減期が投薬中止後 24 時間以内に血小板機能がベースラインに戻るようなものであることを考えると、4 日間の投薬コースが適切であると考えています 20。 扁桃摘出術後に短期コースのイブプロフェンを投与された 2 ～ 18 歳の小児は、術後にアセトアミノフェンを投与された患者と比較して、出血の発生率が増加しないという仮説を立てています。 小児の扁桃摘出術後の短期間のNSAID投与の安全性と有効性を明確に文書化した研究は、私たち自身の標準治療だけでなく、この処置に関する全体的な臨床診療ガイドラインにも影響を与えるでしょう.