소아 편도선 절제술에서 수술 후 이부프로펜 사용 및 출혈 위험

소아 편도선 절제술은 미국에서 가장 일반적인 수술 절차 중 하나이며 매년 500,000건 이상의 절차가 수행됩니다.1,2 아데노이드 절제술을 포함하거나 포함하지 않는 편도선 절제술의 가장 일반적인 적응증은 수면 장애 호흡과 재발성 편도선염이지만 상당한 인구통계학적 및 지역적 편차가 존재합니다.2 최근 몇 년 동안 소아 폐쇄성 수면 무호흡증이 어린이의 행동, 인지 및 성장에 미치는 유해한 후유증과 장기적인 폐 및 심혈관 건강에 대한 부정적인 영향에 특별한 관심이 집중되었습니다.3-5 편도선 절제술은 일반적으로 안전한 절차로 간주되지만 상당한 절차상 이환 가능성이 있습니다. 편도선 절제술과 관련된 잠재적 위험에는 수술 후 출혈, 기도 위험, 흡인, 화상, 수술 후 메스꺼움 및 구토, 통증 조절 불량 등이 있습니다.6,7 수술 후 출혈은 편도선 절제술 후 가장 심각한 합병증으로 발생 시기(수술 후 24시간 미만의 1차 발생, 수술 후 24시간 초과의 2차 발생) 및 중증도(1단계: 출혈의 병력이 있는 경우, 2단계: 출혈)에 따라 나눌 수 있습니다. 입원이 필요한 경우, 수준 3: 수술적 개입이 필요한 출혈). 퇴원 후 부적절한 진통은 탈수, 메스꺼움, 출혈, 병원 재입원 및 의료비 증가와 같은 이차 합병증을 유발할 수 있습니다.8,9

소아 편도선 절제술 후 최적의 통증 관리 프로토콜에 대해서는 상당한 논란이 있습니다.8,9 많은 연구에서 이 집단의 통증 조절을 개선하기 위해 약리학적 및 비약물학적 양식을 모두 조사했습니다. 편도선 절제술 후 처방되는 가장 일반적인 약물에는 아세트아미노펜(파라세타몰), 비스테로이드성 항염증제(NSAID)(예: 이부프로펜) 및 마약성 진통제는 각각 고유한 작용 방식과 위험 프로필이 있습니다.8,10-12 아세트아미노펜은 말초 및 중추 항통각 특성을 모두 가지고 있으며 일반적으로 심각한 부작용 발생률이 낮고 내약성이 우수하지만 권장 소아 용량으로 사용할 경우 적절한 통증 조절을 제공하지 못할 수 있습니다.13 마약성(오피오이드) 진통제는 뮤 오피오이드 수용체에 작용하여 통증의 감각 및 정서적 요소를 효과적으로 감소시킵니다.14 불행하게도 오피오이드 진통제는 또한 용량 의존적 호흡 억제를 초래합니다. 수면 장애 호흡이 있는 환자에게 상당한 금기 사항입니다.15,16 FDA는 편도선 절제술 후 수술 후 진통을 위해 아편유사제인 코데인을 사용하는 것에 대해 경고를 발표했습니다.7 또한 최근 데이터에 따르면 마약성 진통제 처방을 받는 청소년 환자는 장기적인 아편유사제 의존 및 중독 위험에 처할 수 있습니다. 17 NSAID는 가역적 COX-1 및 COX-2 경로 억제를 통해 진통 효과를 제공하여 프로스타글란딘 유발 염증 및 부종을 감소시킵니다.18 이 작용 메커니즘은 또한 혈소판 응집을 방해하여 잠재적으로 수술 후 출혈에 영향을 미칩니다. 프로피온산의 유도체인 Ibuprofen은 가장 일반적으로 처방되는 NSAID 약물 중 하나이며 반감기가 12시간 미만입니다.19,20 NSAIDs를 투여받는 환자의 통증 조절은 acetaminophen 단독 또는 마약과 병용투여하는 환자와 동등하거나 우월하다.21-23 2011년 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics)는 NSAIDs 및 편도선 절제술 후 출혈에 대한 2005년 Cochrane Review에 근거한 권장 사항인 편도선 절제술24 후 수술 후 진통제로 이부프로펜을 안전하게 사용할 수 있다고 명시한 임상 진료 지침을 발표했습니다. 2012년에 발표되고 15건의 무작위 대조 시험(RCT)을 기반으로 한 이 주제에 대한 가장 최근의 Cochrane 리뷰는 소아 편도선 절제술 후 NSAID 사용으로 인한 출혈 위험 증가를 배제할 수 있는 증거가 불충분하다고 결론지었습니다.25 이것은 참가자들이 수술 후 9일 동안 이부프로펜 또는 아세트아미노펜을 투여받은 우리 기관에서 수행된 전향적 무작위 통제 비열등성 시험의 데이터에 의해 뒷받침됩니다. 이 연구에서 수술적 개입이 필요한 편도선 절제술 후 출혈의 증가율은 비열등성 역치를 넘었기 때문에 배제할 수 없었습니다. 편도선 절제술 후 안전한 NSAID 사용 기간은 알려져 있지 않습니다. 어린이의 편도선 절제술 후 단기간 NSAID 투여의 안전성과 효능을 확실하게 문서화하는 연구는 전반적인 임상 진료 지침뿐만 아니라 우리 자신의 표준 치료에도 영향을 미칠 것입니다.

이 연구는 2012년부터 2016년까지 Massachusetts Eye and Ear 및 협력 기관에서 수행된 "Postoperative Ibuprofen and the Risk of Bleeding After Tonsillectomy with or without Adenoidectomy"라는 제목의 이중 맹검 무작위 대조 비열등성 시험에 대한 후속 임상 시험입니다. . 이 연구에서 참가자들은 무작위로 수술 후 9일 동안 이부프로펜(6시간마다 10mg/kg) 또는 아세트아미노펜(6시간마다 15mg/kg)을 투여 받았습니다. 비열등성 한계는 3%로 설정되었습니다. 3형 출혈 증가(수술적 개입이 필요한 출혈)는 비열등성 역치를 넘었기 때문에 배제할 수 없었습니다.

본 연구에서는 ibuprofen군에서 수술 후 평균 5.95일에 제3형 출혈이 발생하였다. 수술 후 9일(예정된 종료 시점) 이전에 연구 약물을 중단한 연구 대상자에 대해 추가 분석을 수행했습니다. 총 50명의 환자가 수술 후 3일 또는 그 이전에 연구 약물을 중단했습니다. 이 중 21명이 ibuprofen 팔에 무작위 배정되었고 0/21이 수술 후 출혈 사건을 경험했습니다.

Tan 등의 최근 체계적 검토에서는 편도선 절제술 후 일반적으로 사용되는 약물과 각 약물과 관련된 효능 및 위험을 조사했습니다.8 아세트아미노펜은 부작용이 적다는 점에서 편도선 절제술 후 일반적으로 사용됩니다. 그러나 진통제는 종종 권장 용량으로는 부적절합니다.26 2013년 FDA에서 호흡 억제 위험 증가로 인해 소아 편도선 절제술 후 오피오이드 사용에 대해 경고했음에도 불구하고 이러한 약물은 수술 후에도 계속 처방됩니다. 대부분의 편도선 절제술은 현재 수면 무호흡증과 수면 호흡 장애에 대해 수행됩니다. 따라서 많은 환자들이 오피오이드 약물을 투여할 때 수술 후 호흡 손상 및 불포화의 위험이 증가합니다.22 또한 새로운 데이터에 따르면 수술 후 오피오이드 진통제를 투여받는 청소년 환자의 상당 부분이 이후에 이러한 약물에 중독될 수 있습니다.17 NSAID는 편도선 절제술 후 진통에 효과적이지만 현재 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics) 권장 사항이 어린이의 편도선 절제술 후 이부프로펜을 안전하게 사용할 수 있다고 주장함에도 불구하고 이러한 약물 사용으로 인한 수술 후 출혈 위험 증가에 대한 우려가 남아 있습니다. 현재까지의 연구는 NSAID 투여 후 증가된 출혈 위험과 관련하여 상충되거나 모호한 결과를 보여줍니다. 이부프로펜 노출 9일 후 제3형 출혈의 발생률 증가를 배제할 수 없는 이 기관의 이전 데이터를 고려할 때, MEE 표준 실행은 수술 후 기간 동안 이부프로펜을 장기간 사용하지 말 것을 권장하는 것입니다. 그러나 아세트아미노펜으로 인한 부적절한 진통과 호흡 억제 및 오피오이드 약물의 중독 가능성에 대한 우려를 감안할 때 수술 후 출혈 사건의 발생률을 높이지 않고 NSAID 약물을 안전하게 투여할 수 있는 수술 후 시간 간격을 평가하는 것이 중요하다고 생각합니다.

최대 용량의 이부프로펜(6시간마다 10mg/kg)과 최대 용량의 아세트아미노펜(6시간마다 15mg/kg)을 4일 동안(단기 코스) 투여했을 때 수술 후 통증과 출혈에 미치는 영향을 비교하는 연구를 제안합니다. 아데노이드 절제술을 포함하거나 포함하지 않고 편도선 절제술을 받는 2-18세 어린이. 우리는 편도선 절제술 후 출혈 사건의 대부분이 6일째에 발생하고 이부프로펜의 반감기가 약물 중단 후 24시간 이내에 혈소판 기능이 기준선으로 회복된다는 점을 고려할 때 4일 과정의 약물 치료가 적절하다고 생각합니다20. 편도선 절제술 후 단기간 이부프로펜을 투여받은 2-18세 어린이는 수술 후 아세트아미노펜을 투여받은 환자와 비교할 때 출혈 발생률이 증가하지 않을 것이라는 가설을 세웠습니다. 어린이의 편도선 절제술 후 단기간 NSAID 투여의 안전성과 효능을 명확하게 문서화한 연구는 이 절차를 둘러싼 전반적인 임상 진료 지침뿐만 아니라 우리 자신의 치료 표준에 영향을 미칠 것입니다.