Uso postoperatorio di ibuprofene e rischio di sanguinamento nella tonsillectomia pediatrica

La tonsillectomia pediatrica è una delle procedure chirurgiche più comuni negli Stati Uniti, con oltre 500.000 procedure eseguite ogni anno.1,2 Le indicazioni più comuni per la tonsillectomia con e senza adenoidectomia sono i disturbi respiratori del sonno e le tonsilliti ricorrenti, sebbene esistano significative variazioni demografiche e regionali.2 Negli ultimi anni, è stata prestata particolare attenzione alle sequele deleterie dell'apnea ostruttiva del sonno pediatrica sul comportamento, sulla cognizione e sulla crescita dei bambini, nonché sui suoi effetti negativi sulla salute polmonare e cardiovascolare a lungo termine.3-5 La tonsillectomia è generalmente considerata una procedura sicura, sebbene esista il potenziale per una significativa morbilità procedurale. I potenziali rischi associati alla tonsillectomia includono emorragia postoperatoria, rischio di vie aeree, aspirazione, ustioni, nausea e vomito postoperatori e scarso controllo del dolore.6,7 L'emorragia postoperatoria è la più grave complicanza post-tonsillectomia e può essere suddivisa in base alla tempistica (primaria che si verifica <24 ore dall'intervento o secondaria che si verifica >24 ore dopo l'intervento) e gravità (livello 1: qualsiasi storia di sanguinamento, livello 2: sanguinamento che richiede ricovero ospedaliero, livello 3: sanguinamento che richiede intervento chirurgico). Dopo la dimissione, un'analgesia inadeguata può causare complicanze secondarie come disidratazione, nausea, sanguinamento, riammissione ospedaliera e aumento delle spese sanitarie.8,9

Esiste una controversia significativa sul protocollo ottimale di gestione del dolore dopo la tonsillectomia pediatrica.8,9 Molti studi hanno esaminato le modalità farmacologiche e non farmacologiche per migliorare il controllo del dolore in questa popolazione. I farmaci più comuni prescritti dopo la tonsillectomia includono paracetamolo (paracetamolo), farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (ad es. ibuprofene) e antidolorifici narcotici, ciascuno con una modalità di azione e un profilo di rischio unici.8,10-12 Il paracetamolo, che ha proprietà anti-nocicettive sia periferiche che centrali, è generalmente ben tollerato con una bassa incidenza di effetti collaterali gravi, ma potrebbe non fornire un adeguato controllo del dolore se usato ai dosaggi pediatrici raccomandati.13 Gli antidolorifici narcotici (oppioidi) agiscono sul recettore mu degli oppioidi e riducono efficacemente le componenti sensoriali e affettive del dolore.14 Sfortunatamente, gli antidolorifici oppioidi provocano anche depressione respiratoria dose-dipendente; una controindicazione significativa nei pazienti con disturbi respiratori del sonno.15,16 La FDA ha rilasciato un avviso che mette in guardia contro l'uso di codeina, un oppioide, per l'analgesia postoperatoria dopo la tonsillectomia.7 Inoltre, i dati emergenti suggeriscono che i pazienti adolescenti che ricevono prescrizione di antidolorifici narcotici possono essere a rischio di dipendenza e dipendenza da oppioidi a lungo termine. 17 I FANS forniscono analgesia attraverso l'inibizione reversibile della via COX-1 e COX-2 che si traduce in una diminuzione dell'infiammazione e dell'edema indotti dalle prostaglandine.18 Questo meccanismo d'azione interferisce anche con l'aggregazione piastrinica, influenzando potenzialmente il sanguinamento nel periodo postoperatorio. L'ibuprofene, un derivato dell'acido propionico, è uno dei farmaci FANS più comunemente prescritti, con un'emivita inferiore a 12 ore.19,20 Il controllo del dolore nei pazienti trattati con FANS è equivalente o superiore a quelli trattati con paracetamolo da solo o in combinazione con farmaci narcotici.21-23 Nel 2011, l'American Academy of Pediatrics ha pubblicato le sue linee guida per la pratica clinica, in cui si afferma che l'ibuprofene può essere tranquillamente utilizzato per l'analgesia postoperatoria dopo tonsillectomia24, una raccomandazione basata su una revisione Cochrane del 2005 sui FANS e sul sanguinamento post-tonsillectomia. La più recente revisione Cochrane su questo argomento, pubblicata nel 2012 e basata su 15 studi di controllo randomizzati (RCT), conclude che non sono disponibili prove sufficienti per escludere un aumento del rischio di sanguinamento con l'uso di FANS dopo tonsillectomia pediatrica.25 Ciò è supportato dai dati di uno studio di non inferiorità di controllo prospettico randomizzato condotto presso il nostro istituto, in cui i partecipanti hanno ricevuto ibuprofene o paracetamolo per 9 giorni dopo l'intervento. In questo studio, non è stato possibile escludere un aumento del tasso di sanguinamento post-tonsillectomia che richiedeva un intervento chirurgico poiché è stata superata la soglia di non inferiorità. La durata dell'uso sicuro dei FANS, se presente, dopo la tonsillectomia non è nota. Uno studio che documenti definitivamente la sicurezza e l'efficacia della somministrazione di FANS a breve termine dopo tonsillectomia nei bambini influenzerebbe il nostro standard di cura e le linee guida generali di pratica clinica.

Questo studio funge da sperimentazione clinica di follow-up a uno studio di non inferiorità di controllo randomizzato in doppio cieco intitolato "Ibuprofene postoperatorio e rischio di sanguinamento dopo tonsillectomia con o senza adenoidectomia" condotto dal 2012 al 2016 presso il Massachusetts Eye and Ear e le istituzioni che collaborano . In questo studio, i partecipanti sono stati randomizzati a ricevere ibuprofene (10 mg/kg ogni 6 ore) o paracetamolo (15 mg/kg ogni 6 ore) per 9 giorni dopo l'intervento. Il margine di non inferiorità è stato fissato al 3%. Non è stato possibile escludere un aumento del sanguinamento di tipo 3 (sanguinamento che richiede un intervento chirurgico) poiché è stata superata la soglia di non inferiorità.

In questo studio, il sanguinamento di tipo 3 si è verificato nel gruppo ibuprofene in una giornata postoperatoria media di 5,95. Ulteriori analisi sono state condotte su soggetti dello studio che hanno interrotto i farmaci in studio prima del giorno 9 postoperatorio (l'endpoint programmato). Un totale di 50 pazienti ha interrotto il trattamento in studio il giorno 3 postoperatorio o prima. Di questi, 21 sono stati randomizzati al braccio ibuprofene e 0/21 hanno manifestato eventi di sanguinamento postoperatorio.

Una recente revisione sistematica di Tan et al ha esaminato i farmaci comunemente usati dopo la tonsillectomia e l'efficacia e i rischi associati a ciascun farmaco.8 Il paracetamolo è comunemente usato dopo la tonsillectomia dato il suo basso profilo di effetti collaterali; tuttavia, l'analgesia è spesso inadeguata ai dosaggi raccomandati.26 Nonostante un avviso della FDA del 2013 che metteva in guardia contro l'uso di oppioidi dopo la tonsillectomia pediatrica a causa dell'aumentato rischio di depressione respiratoria, questi farmaci continuano a essere prescritti dopo l'intervento chirurgico. La maggior parte delle tonsillectomie viene ora eseguita per l'apnea notturna e i disturbi respiratori del sonno; pertanto, un'ampia percentuale di pazienti ha un rischio maggiore di compromissione respiratoria e desaturazioni dopo l'intervento chirurgico quando vengono somministrati farmaci oppioidi.22 Inoltre, i dati emergenti suggeriscono che una frazione significativa di pazienti adolescenti che ricevono farmaci antidolorifici oppioidi nel postoperatorio può successivamente sviluppare dipendenza da questi farmaci.17 I FANS sono efficaci per l'analgesia post-tonsillectomia, ma permangono preoccupazioni riguardo all'aumento del rischio di emorragia postoperatoria con l'uso di questi farmaci nonostante le attuali raccomandazioni dell'American Academy of Pediatrics sostengano che l'ibuprofene possa essere utilizzato in modo sicuro dopo la tonsillectomia nei bambini. Gli studi fino ad oggi dimostrano risultati contrastanti o equivoci per quanto riguarda l'aumento del rischio di sanguinamento dopo la somministrazione di FANS. Dati i dati precedenti di questa istituzione che non possono escludere un aumento dell'incidenza di sanguinamento di tipo 3 dopo 9 giorni di esposizione all'ibuprofene, lo standard di pratica MEE è di raccomandare contro la durata prolungata dell'uso di ibuprofene nel periodo postoperatorio. Tuttavia, date le preoccupazioni di analgesia inadeguata con paracetamolo e depressione respiratoria e il potenziale di dipendenza con i farmaci oppioidi, riteniamo che sia importante valutare l'intervallo di tempo postoperatorio in cui i farmaci FANS possono essere somministrati in modo sicuro senza aumentare l'incidenza di eventi di sanguinamento postoperatorio.

Proponiamo uno studio che confronta l'impatto dell'ibuprofene alla dose massima (10 mg/kg ogni 6 ore) rispetto al paracetamolo alla dose massima (15 mg/kg ogni 6 ore) sul dolore postoperatorio e sul sanguinamento quando somministrato per quattro giorni (corso breve) a bambini di età compresa tra 2 e 18 anni sottoposti a tonsillectomia con o senza adenoidectomia. Riteniamo che un ciclo di trattamento di quattro giorni sia appropriato dato che la maggior parte degli eventi di sanguinamento post-tonsillectomia si è verificata il giorno 6 e l'emivita dell'ibuprofene è tale che la funzione piastrinica ritorna al basale entro 24 ore dall'interruzione del farmaco20. Ipotizziamo che i bambini di età compresa tra 2 e 18 anni che ricevono ibuprofene a breve termine dopo tonsillectomia non avranno una maggiore incidenza di sanguinamento rispetto ai pazienti che ricevono paracetamolo dopo l'intervento. Uno studio che documenti definitivamente la sicurezza e l'efficacia della somministrazione di FANS a breve termine dopo la tonsillectomia nei bambini influenzerebbe il nostro standard di cura e le linee guida generali di pratica clinica relative a questa procedura.