Utilisation postopératoire d'ibuprofène et risque de saignement dans l'amygdalectomie pédiatrique

L'amygdalectomie pédiatrique est l'une des interventions chirurgicales les plus courantes aux États-Unis, avec plus de 500 000 interventions effectuées chaque année.1,2 Les indications les plus courantes de l'amygdalectomie avec et sans adénoïdectomie sont les troubles respiratoires du sommeil et l'amygdalite récurrente, bien qu'il existe d'importantes variations démographiques et régionales.2 Au cours des dernières années, une attention particulière a été accordée aux séquelles délétères de l'apnée obstructive du sommeil pédiatrique sur le comportement, la cognition et la croissance des enfants ainsi qu'à ses effets négatifs sur la santé pulmonaire et cardiovasculaire à long terme.3-5 L'amygdalectomie est généralement considérée comme une procédure sûre, bien qu'il existe un potentiel de morbidité procédurale importante. Les risques potentiels associés à l'amygdalectomie comprennent l'hémorragie postopératoire, le risque pour les voies respiratoires, l'aspiration, les brûlures, les nausées et vomissements postopératoires et un mauvais contrôle de la douleur.6,7 L'hémorragie postopératoire est la complication post-amygdalectomie la plus grave et peut être divisée en fonction du moment (primaire survenant <24 heures après la chirurgie ou secondaire survenant >24 heures après la chirurgie) et de la gravité (niveau 1 : tout antécédent de saignement, niveau 2 : saignement nécessitant une hospitalisation, niveau 3 : hémorragie nécessitant une intervention chirurgicale). Après le congé, une analgésie inadéquate peut entraîner des complications secondaires comme la déshydratation, des nausées, des saignements, une réadmission à l'hôpital et une augmentation des dépenses de santé.8,9

Une controverse importante existe quant au protocole optimal de gestion de la douleur après une amygdalectomie pédiatrique.8,9 De nombreuses études ont examiné à la fois les modalités pharmacologiques et non pharmacologiques pour améliorer le contrôle de la douleur dans cette population. Les médicaments les plus couramment prescrits après une amygdalectomie comprennent l'acétaminophène (paracétamol), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (par ex. l'ibuprofène) et les analgésiques narcotiques, chacun ayant un mode d'action et un profil de risque uniques.8,10-12 L'acétaminophène, qui possède des propriétés anti-nociceptives périphériques et centrales, est généralement bien toléré avec une faible incidence d'effets secondaires graves, mais peut ne pas fournir un contrôle adéquat de la douleur lorsqu'il est utilisé aux doses pédiatriques recommandées.13 Les analgésiques narcotiques (opioïdes) agissent sur le récepteur opioïde mu et diminuent efficacement les composantes sensorielles et affectives de la douleur.14 Malheureusement, les analgésiques opioïdes entraînent également une dépression respiratoire dose-dépendante; une contre-indication importante chez les patients souffrant de troubles respiratoires du sommeil.15,16 La FDA a publié un avertissement mettant en garde contre l'utilisation de codéine, un opioïde, pour l'analgésie postopératoire après une amygdalectomie.7 De plus, des données émergentes suggèrent que les patients adolescents recevant une ordonnance pour des analgésiques narcotiques peuvent être à risque de dépendance et d'accoutumance aux opioïdes à long terme. 17 Les AINS fournissent une analgésie par l'inhibition réversible des voies COX-1 et COX-2, ce qui entraîne une diminution de l'inflammation et de l'œdème induits par les prostaglandines.18 Ce mécanisme d'action interfère également avec l'agrégation plaquettaire, impactant potentiellement les saignements dans la période postopératoire. L'ibuprofène, un dérivé de l'acide propionique, est l'un des AINS les plus couramment prescrits, avec une demi-vie de moins de 12 heures.19,20 Le contrôle de la douleur chez les patients recevant des AINS est équivalent ou supérieur à ceux recevant de l'acétaminophène seul ou en association avec des médicaments narcotiques.21-23 En 2011, l'American Academy of Pediatrics a publié ses directives de pratique clinique, qui stipulaient que l'ibuprofène peut être utilisé en toute sécurité pour l'analgésie postopératoire après une amygdalectomie24, une recommandation basée sur une revue Cochrane de 2005 sur les AINS et les saignements post-amygdalectomie. La revue Cochrane la plus récente sur ce sujet, publiée en 2012 et basée sur 15 essais contrôlés randomisés (ECR), conclut qu'il n'y a pas suffisamment de preuves disponibles pour exclure un risque accru de saignement avec l'utilisation d'AINS après une amygdalectomie pédiatrique.25 Ceci est étayé par les données d'un essai prospectif, randomisé et contrôlé de non-infériorité mené dans notre propre établissement, dans lequel les participants ont reçu soit de l'ibuprofène, soit de l'acétaminophène pendant 9 jours après la chirurgie. Dans cette étude, une augmentation du taux d'hémorragie post-amygdalectomie nécessitant une intervention chirurgicale n'a pas pu être exclue car le seuil de non-infériorité a été franchi. La durée d'utilisation sûre des AINS, le cas échéant, après une amygdalectomie est inconnue. Une étude documentant définitivement l'innocuité et l'efficacité de l'administration d'AINS de courte durée après une amygdalectomie chez les enfants affecterait notre propre norme de soins ainsi que les directives générales de pratique clinique.

Cette étude sert d'essai clinique de suivi d'un essai de non-infériorité contrôlé randomisé en double aveugle intitulé "Ibuprofène postopératoire et risque de saignement après amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie" mené de 2012 à 2016 au Massachusetts Eye and Ear et institutions collaboratrices . Dans cette étude, les participants ont été randomisés pour recevoir soit de l'ibuprofène (10 mg/kg toutes les 6 heures) soit de l'acétaminophène (15 mg/kg toutes les 6 heures) pendant 9 jours après la chirurgie. La marge de non-infériorité a été fixée à 3 %. Une augmentation des saignements de type 3 (saignements nécessitant une intervention chirurgicale) ne pouvait être exclue car le seuil de non-infériorité était franchi.

Dans cette étude, des saignements de type 3 sont survenus dans le groupe ibuprofène un jour postopératoire moyen de 5,95. Des analyses supplémentaires ont été menées sur les sujets de l'étude qui ont arrêté les médicaments à l'étude avant le jour postopératoire 9 (le point final prévu). Au total, 50 patients ont arrêté le médicament à l'étude au jour 3 postopératoire ou avant. Parmi ceux-ci, 21 ont été randomisés dans le bras ibuprofène et 0/21 ont présenté des événements hémorragiques postopératoires.

Une revue systématique récente par Tan et al a examiné les médicaments couramment utilisés après une amygdalectomie ainsi que l'efficacité et les risques associés à chaque médicament.8 L'acétaminophène est couramment utilisé après une amygdalectomie en raison de son faible profil d'effets secondaires ; cependant, l'analgésie est souvent inadéquate aux doses recommandées.26 Malgré un avertissement de la FDA de 2013 mettant en garde contre l'utilisation d'opioïdes après une amygdalectomie pédiatrique en raison d'un risque accru de dépression respiratoire, ces médicaments continuent d'être prescrits après la chirurgie. La majorité des amygdalectomies sont maintenant pratiquées pour l'apnée du sommeil et les troubles respiratoires du sommeil; par conséquent, une grande proportion de patients présentent un risque accru d'insuffisance respiratoire et de désaturations après une intervention chirurgicale lorsque des médicaments opioïdes sont administrés.22 De plus, des données émergentes suggèrent qu'une fraction importante des patients adolescents recevant des analgésiques opioïdes après l'opération peuvent développer par la suite une dépendance à ces médicaments.17 Les AINS sont efficaces pour l'analgésie post-amygdalectomie, mais des inquiétudes subsistent concernant le risque accru d'hémorragie postopératoire avec l'utilisation de ces médicaments malgré les recommandations actuelles de l'American Academy of Pediatrics qui préconisent que l'ibuprofène puisse être utilisé en toute sécurité après une amygdalectomie chez les enfants. Les études à ce jour démontrent des résultats contradictoires ou équivoques en ce qui concerne le risque accru de saignement suite à l'administration d'AINS. Compte tenu des données antérieures de cet établissement qui ne peuvent pas exclure une incidence accrue de saignements de type 3 après 9 jours d'exposition à l'ibuprofène, la norme de pratique du MEE est de déconseiller une durée prolongée d'utilisation de l'ibuprofène dans la période postoplérative. Cependant, étant donné les préoccupations concernant l'analgésie inadéquate avec l'acétaminophène et la dépression respiratoire et le potentiel de dépendance avec les médicaments opioïdes, nous pensons qu'il est important d'évaluer l'intervalle de temps postopératoire où les médicaments AINS peuvent être administrés en toute sécurité sans augmenter l'incidence des événements hémorragiques postopératoires.

Nous proposons une étude comparant l'impact de l'ibuprofène à dose maximale (10 mg/kg toutes les 6 heures) par rapport à l'acétaminophène à dose maximale (15 mg/kg toutes les 6 heures) sur la douleur et les saignements postopératoires lorsqu'il est administré pendant quatre jours (courte durée) à enfants de 2 à 18 ans subissant une amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie. Nous pensons qu'un traitement médicamenteux de quatre jours est approprié étant donné que la majorité des événements hémorragiques post-amygdalectomie se sont produits au jour 6 et que la demi-vie de l'ibuprofène est telle que la fonction plaquettaire revient à son état initial dans les 24 heures suivant l'arrêt du médicament20. Nous émettons l'hypothèse que les enfants âgés de 2 à 18 ans recevant de l'ibuprofène à court terme après une amygdalectomie n'auront pas une incidence accrue de saignements par rapport aux patients recevant de l'acétaminophène après l'opération. Une étude documentant définitivement l'innocuité et l'efficacité de l'administration d'AINS de courte durée après une amygdalectomie chez les enfants affecterait notre propre norme de soins ainsi que les directives générales de pratique clinique entourant cette procédure.