Postoperativ brug af ibuprofen og risiko for blødning ved pædiatrisk tonsillektomi

Pædiatrisk tonsillektomi er en af ​​de mest almindelige kirurgiske procedurer i USA, med over 500.000 procedurer udført årligt.1,2 De mest almindelige indikationer for tonsillektomi med og uden adenoidektomi er søvnforstyrret vejrtrækning og tilbagevendende tonsillitis, selvom der findes betydelig demografisk og regional variation.2 I de senere år har man været særlig opmærksom på de skadelige følger af obstruktiv søvnapnø hos børn på børns adfærd, kognition og vækst samt dens negative virkninger på langsigtet lunge- og kardiovaskulær sundhed.3-5 Tonsillektomi anses generelt for at være en sikker procedure, selvom der er potentiale for betydelig procedureel morbiditet. Potentielle risici forbundet med tonsillektomi omfatter postoperativ blødning, luftvejsrisiko, aspiration, forbrændingsskade, postoperativ kvalme og opkastning og dårlig smertekontrol.6,7 Postoperativ blødning er den mest alvorlige post-tonsillektomikomplikation og kan opdeles efter timing (primært forekommende <24 timer efter operationen, eller sekundært forekommende >24 timer efter operationen) og sværhedsgrad (niveau 1: enhver blødningshistorie, niveau 2: blødning kræver døgnindlæggelse, niveau 3: blødning, der kræver operativ intervention). Efter udskrivelse kan utilstrækkelig analgesi resultere i sekundære komplikationer såsom dehydrering, kvalme, blødning, hospitalsindlæggelse og øgede sundhedsudgifter.8,9

Der er betydelig uenighed om den optimale smertebehandlingsprotokol efter pædiatrisk tonsillektomi.8,9 Mange undersøgelser har undersøgt både farmakologiske og ikke-farmakologiske modaliteter for at forbedre smertekontrol i denne population. De mest almindelige medicin ordineret efter tonsillektomi omfatter acetaminophen (paracetamol), ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) (f. ibuprofen), og narkotiske smertestillende medicin, hver med en unik virkemåde og risikoprofil.8,10-12 Acetaminophen, som har både perifere og centrale anti-nociceptive egenskaber, tolereres generelt godt med lav forekomst af alvorlige bivirkninger, men giver muligvis ikke tilstrækkelig smertekontrol, når det anvendes i anbefalede pædiatriske doser.13 Narkotiske (opioid) smertestillende medicin virker på mu-opioid-receptoren og reducerer effektivt sensoriske og affektive komponenter af smerte.14 Desværre resulterer opioid smertestillende medicin også i dosisafhængig respirationsdepression; en væsentlig kontraindikation hos patienter med søvnforstyrret vejrtrækning.15,16 FDA har udgivet en advarsel, der advarer mod brugen af ​​kodein, et opioid, til postoperativ analgesi efter tonsillektomi.7 Ydermere tyder nye data på, at unge patienter, der modtager recept på narkotisk smertestillende medicin, kan være i risiko for langvarig opioidafhængighed og afhængighed. 17 NSAID'er giver analgesi gennem reversibel COX-1- og COX-2-vejhæmning, hvilket resulterer i nedsat prostaglandin-induceret inflammation og ødem.18 Denne virkningsmekanisme interfererer også med blodpladeaggregation, hvilket potentielt påvirker blødning i den postoperative periode. Ibuprofen, et derivat af propionsyre, er en af ​​de mest almindeligt ordinerede NSAID-medicin med en halveringstid på mindre end 12 timer.19,20 Smertekontrol hos patienter, der får NSAID'er, svarer til eller er bedre end dem, der får acetaminophen alene eller i kombination med narkotisk medicin.21-23 I 2011 udgav American Academy of Pediatrics sine retningslinjer for klinisk praksis, som fastslog, at ibuprofen sikkert kan bruges til postoperativ analgesi efter tonsillektomi24, en anbefaling baseret på en Cochrane-gennemgang fra 2005 af NSAID'er og blødning efter tonsillektomi. Den seneste Cochrane-gennemgang om dette emne, offentliggjort i 2012 og baseret på 15 randomiserede kontrolforsøg (RCT'er), konkluderer, at der ikke er tilstrækkelig evidens tilgængelig til at udelukke en øget risiko for blødning ved brug af NSAID efter pædiatrisk tonsillektomi.25 Dette understøttes af data fra et prospektivt, randomiseret kontrol non-inferiority forsøg udført på vores egen institution, hvor deltagerne fik enten ibuprofen eller acetaminophen i 9 dage efter operationen. I denne undersøgelse kunne en øget frekvens af blødning efter tonsillektomi, der kræver operativ intervention, ikke udelukkes, fordi non-inferioritetstærsklen blev overskredet. Varigheden af ​​sikker brug af NSAID, hvis nogen, efter tonsillektomi er ukendt. En undersøgelse, der definitivt dokumenterer sikkerheden og effektiviteten af ​​kortvarig NSAID-administration efter tonsillektomi hos børn, vil påvirke vores egen standard for pleje såvel som generelle retningslinjer for klinisk praksis.

Denne undersøgelse fungerer som et opfølgende klinisk forsøg på et dobbeltblindt randomiseret kontrol non-inferiority forsøg med titlen "Postoperativ Ibuprofen og risikoen for blødning efter tonsillektomi med eller uden adenoidektomi" udført fra 2012 til 2016 ved Massachusetts Eye and Ear og samarbejdsinstitutioner . I denne undersøgelse blev deltagerne randomiseret til at modtage enten ibuprofen (10 mg/kg hver 6. time) eller acetaminophen (15 mg/kg hver 6. time) i 9 dage efter operationen. Non-mindreværdsmarginen blev fastsat til 3 %. Øget type 3-blødning (blødning, der kræver operativ intervention) kunne ikke udelukkes, fordi non-inferioritetstærsklen blev overskredet.

I denne undersøgelse forekom type 3-blødning i ibuprofengruppen på en gennemsnitlig postoperativ dag på 5,95. Yderligere analyser blev udført på forsøgspersoner, som ophørte med undersøgelsesmedicinen før postoperativ dag 9 (det planlagte slutpunkt). I alt 50 patienter afbrød undersøgelsesmedicin på eller før postoperativ dag 3. Af disse blev 21 randomiseret til ibuprofen-armen og 0/21 oplevede postoperative blødninger.

En nylig systematisk gennemgang af Tan et al undersøgte almindeligt anvendte lægemidler efter tonsillektomi og effektivitet og risici forbundet med hvert lægemiddel.8 Acetaminophen er almindeligt anvendt efter tonsillektomi på grund af dens lave bivirkningsprofil; dog er analgesi ofte utilstrækkelig ved anbefalede doser.26 På trods af en FDA-advarsel fra 2013, der advarer mod opioidbrug efter pædiatrisk tonsillektomi på grund af øget risiko for respirationsdepression, bliver disse medicin fortsat ordineret efter operation. De fleste tonsillektomier udføres nu for søvnapnø og søvnforstyrret vejrtrækning; derfor har en stor del af patienterne øget risiko for respiratorisk kompromittering og desaturationer efter operation, når der gives opioidmedicin.22 Ydermere tyder nye data på, at en betydelig del af de unge patienter, der får opioid smertestillende medicin postoperativt, efterfølgende kan udvikle afhængighed af disse medikamenter.17 NSAID'er er effektive til post-tonsillektomianalgesi, men der er fortsat bekymringer vedrørende øget risiko for postoperativ blødning ved brug af disse medikamenter på trods af de nuværende anbefalinger fra American Academy of Pediatrics, der taler for, at ibuprofen sikkert kan anvendes efter tonsillektomi hos børn. Hidtil undersøgelser viser modstridende eller tvetydige resultater med hensyn til øget blødningsrisiko efter administration af NSAID. På baggrund af tidligere data fra denne institution, som ikke kan udelukke øget forekomst af type 3-blødninger efter 9 dages ibuprofeneksponering, er MEE standard praksis at fraråde forlænget varighed af ibuprofenbrug i den postoplerative periode. Men på baggrund af bekymringer om utilstrækkelig analgesi med acetaminophen og respirationsdepression og afhængighedspotentiale med opioidmedicin, føler vi, at det er vigtigt at vurdere for postoperativt tidsinterval, hvor NSAID-medicin kan administreres sikkert uden at øge forekomsten af ​​postoperative blødningshændelser.

Vi foreslår en undersøgelse, der sammenligner virkningen af ​​maksimalt doseret ibuprofen (10 mg/kg hver 6. time) versus maksimalt doseret acetaminophen (15 mg/kg hver 6. time) på postoperativ smerte og blødning, når det administreres i fire dage (kort kur) til børn i alderen 2-18 år, der gennemgår tonsillektomi med eller uden adenoidektomi. Vi mener, at en fire-dages medicinering er passende, da størstedelen af ​​blødningshændelser efter tonsillektomi opstod på dag 6, og halveringstiden for ibuprofen er sådan, at trombocytfunktionen vender tilbage til baseline inden for 24 timer efter seponering af lægemidlet20. Vi antager, at børn i alderen 2-18 år, der får kort-kursus ibuprofen efter tonsillektomi, ikke vil have øget forekomst af blødning sammenlignet med patienter, der får acetaminophen postoperativt. En undersøgelse, der definitivt dokumenterer sikkerheden og effektiviteten af ​​kortvarig NSAID-administration efter tonsillektomi hos børn, vil påvirke vores egen standard for pleje såvel som generelle retningslinjer for klinisk praksis omkring denne procedure.