Postoperativ användning av ibuprofen och risk för blödning vid pediatrisk tonsillektomi

Pediatrisk tonsillektomi är en av de vanligaste kirurgiska ingreppen i USA, med över 500 000 ingrepp som utförs årligen.1,2 De vanligaste indikationerna för tonsillektomi med och utan adenoidektomi är sömnstörning och återkommande tonsillit, även om det finns betydande demografisk och regional variation.2 Under de senaste åren har särskild uppmärksamhet ägnats åt de skadliga följderna av obstruktiv sömnapné hos barn på barns beteende, kognition och tillväxt samt dess negativa effekter på långvarig lung- och kardiovaskulär hälsa.3-5 Tonsillektomi anses generellt vara en säker procedur, även om det finns potential för betydande procedursjuklighet. Potentiella risker förknippade med tonsillektomi inkluderar postoperativ blödning, luftvägsrisk, aspiration, brännskada, postoperativt illamående och kräkningar och dålig smärtkontroll.6,7 Postoperativ blödning är den allvarligaste komplikationen efter tonsillektomi och kan delas in efter tidpunkt (primärt inträffade <24 timmar efter operationen, eller sekundärt inträffade >24 timmar efter operationen) och svårighetsgrad (nivå 1: någon historia av blödning, nivå 2: blödning kräver slutenvård, nivå 3: blödning som kräver operativ intervention). Efter utskrivning kan otillräcklig analgesi resultera i sekundära komplikationer såsom uttorkning, illamående, blödning, återinläggning på sjukhus och ökade sjukvårdskostnader.8,9

Det finns betydande kontroverser om det optimala smärtbehandlingsprotokollet efter pediatrisk tonsillektomi.8,9 Många studier har undersökt både farmakologiska och icke-farmakologiska modaliteter för att förbättra smärtkontrollen i denna population. De vanligaste medicinerna som ordineras efter tonsillektomi inkluderar paracetamol (paracetamol), icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) (t. ibuprofen), och narkotiska smärtstillande läkemedel, var och en med ett unikt verkningssätt och riskprofil.8,10-12 Paracetamol, som har både perifera och centrala antinociceptiva egenskaper, tolereras i allmänhet väl med låg förekomst av allvarliga biverkningar, men ger kanske inte adekvat smärtkontroll när det används i rekommenderade pediatriska doser.13 Narkotiska (opioid) smärtstillande läkemedel verkar på mu-opioidreceptorn och minskar effektivt sensoriska och affektiva komponenter av smärta.14 Tyvärr resulterar opioidsmärtmediciner också i dosberoende andningsdepression; en betydande kontraindikation hos patienter med sömnstörd andning.15,16 FDA har släppt en varning som varnar för användning av kodein, en opioid, för postoperativ analgesi efter tonsillektomi.7 Vidare tyder nya data på att ungdomar som får recept på narkotiska smärtstillande läkemedel kan löpa risk för långvarigt opioidberoende och beroende. 17 NSAID ger analgesi genom reversibel hämning av COX-1- och COX-2-vägarna, vilket resulterar i minskad prostaglandin-inducerad inflammation och ödem.18 Denna verkningsmekanism stör också trombocytaggregationen, vilket potentiellt påverkar blödning under den postoperativa perioden. Ibuprofen, ett derivat av propionsyra, är en av de vanligaste förskrivna NSAID-läkemedlen, med en halveringstid på mindre än 12 timmar.19,20 Smärtkontroll hos patienter som får NSAID är likvärdiga eller överlägsna de som får paracetamol enbart eller i kombination med narkotiska läkemedel.21-23 2011 släppte American Academy of Pediatrics sina riktlinjer för klinisk praxis, som angav att ibuprofen säkert kan användas för postoperativ analgesi efter tonsillektomi24, en rekommendation baserad på en Cochrane Review 2005 av NSAID och blödning efter tonsillektomi. Den senaste Cochrane-översikten om detta ämne, publicerad 2012 och baserad på 15 randomiserade kontrollstudier (RCT), drar slutsatsen att det inte finns tillräckligt med bevis för att utesluta en ökad risk för blödning vid användning av NSAID efter pediatrisk tonsillektomi.25 Detta stöds av data från en prospektiv, randomiserad kontroll non-inferiority studie utförd på vår egen institution, där deltagarna fick antingen ibuprofen eller acetaminophen i 9 dagar efter operationen. I denna studie kunde en ökad frekvens av blödningar efter tonsillektomi som kräver operativ intervention inte uteslutas eftersom non-inferiority-tröskeln passerades. Varaktigheten av säker NSAID-användning, om någon, efter tonsillektomi är okänd. En studie som definitivt dokumenterar säkerhet och effekt av kortvarig administrering av NSAID efter tonsillektomi hos barn skulle påverka vår egen vårdstandard såväl som övergripande riktlinjer för klinisk praxis.

Denna studie fungerar som en uppföljande klinisk prövning till en dubbelblind randomiserad kontroll non-inferiority studie med titeln "Postoperative Ibuprofen and the Risk of Bleeding After Tonsillectomy with or without Adenoidectomy" utförd från 2012 till 2016 vid Massachusetts Eye and Ear och samarbetsinstitutioner . I denna studie randomiserades deltagarna till att få antingen ibuprofen (10 mg/kg var 6:e ​​timme) eller acetaminophen (15 mg/kg var 6:e ​​timme) under 9 dagar efter operationen. Icke-skillnadsmarginalen sattes till 3 %. Ökad typ 3-blödning (blödning som kräver operativ intervention) kunde inte uteslutas eftersom non-inferiority-tröskeln passerades.

I denna studie inträffade typ 3-blödning i ibuprofengruppen en genomsnittlig postoperativ dag på 5,95. Ytterligare analyser utfördes på försökspersoner som avbröt studieläkemedlen före postoperativ dag 9 (den planerade slutpunkten). Totalt 50 patienter avbröt studiemedicinering på eller före postoperativ dag 3. Av dessa randomiserades 21 till ibuprofenarmen och 0/21 upplevde postoperativa blödningar.

En nyligen genomförd systematisk granskning av Tan et al undersökte vanliga läkemedel efter tonsillektomi och effektivitet och risker förknippade med varje läkemedel.8 Acetaminophen används ofta efter tonsillektomi med tanke på dess låga biverkningsprofil; analgesin är dock ofta otillräcklig vid rekommenderade doser.26 Trots en FDA-varning från 2013 som varnar för opioidanvändning efter pediatrisk tonsillektomi på grund av ökad risk för andningsdepression, fortsätter dessa mediciner att förskrivas efter operation. Majoriteten av tonsillektomierna utförs nu för sömnapné och sömnstörning vid andning; därför har en stor del av patienterna ökad risk för andningsproblem och desaturationer efter operation när opioidmediciner administreras.22 Dessutom tyder nya data på att en betydande del av tonårspatienter som får opioida smärtstillande mediciner postoperativt senare kan utveckla ett beroende av dessa mediciner.17 NSAID är effektiva för analgesi efter tonsillektomi, men oro kvarstår angående ökad risk för postoperativ blödning vid användning av dessa mediciner trots nuvarande rekommendationer från American Academy of Pediatrics förespråkar att ibuprofen säkert kan användas efter tonsillektomi hos barn. Studier hittills visar motstridiga eller tvetydiga resultat med avseende på ökad blödningsrisk efter administrering av NSAID. Med tanke på tidigare data från denna institution som inte kan utesluta ökad förekomst av typ 3-blödning efter 9 dagars exponering för ibuprofen, är MEE-standarden att rekommendera från förlängd varaktighet av ibuprofenanvändning under den postoplerativa perioden. Men med tanke på oro för otillräcklig analgesi med paracetamol och andningsdepression och beroendeframkallande potential med opioidmedicin, anser vi att det är viktigt att bedöma för postoperativa tidsintervall där NSAID-läkemedel säkert kan administreras utan att öka förekomsten av postoperativa blödningar.

Vi föreslår en studie som jämför effekten av maximalt doserat ibuprofen (10 mg/kg var 6:e ​​timme) kontra maximalt doserat paracetamol (15 mg/kg var 6:e ​​timme) på postoperativ smärta och blödning vid administrering under fyra dagar (kort behandlingstid) barn 2-18 år som genomgår tonsillektomi med eller utan adenoidektomi. Vi anser att en fyra dagar lång medicineringskur är lämplig med tanke på att majoriteten av blödningar efter tonsillektomi inträffade dag 6 och halveringstiden för ibuprofen är sådan att trombocytfunktionen återgår till baslinjen inom 24 timmar efter att läkemedlet avbrutits20. Vi antar att barn i åldern 2-18 år som får kortkur ibuprofen efter tonsillektomi inte kommer att ha ökad förekomst av blödningar jämfört med patienter som får paracetamol postoperativt. En studie som definitivt dokumenterar säkerhet och effekt av kortvarig administrering av NSAID efter tonsillektomi hos barn skulle påverka vår egen vårdstandard såväl som övergripande kliniska riktlinjer kring denna procedur.