Uso pós-operatório de ibuprofeno e risco de sangramento em amigdalectomia pediátrica

A amigdalectomia pediátrica é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns nos Estados Unidos, com mais de 500.000 procedimentos realizados anualmente.1,2 As indicações mais comuns para amigdalectomia com e sem adenoidectomia são distúrbios respiratórios do sono e amigdalite recorrente, embora existam variações demográficas e regionais significativas.2 Nos últimos anos, atenção especial tem sido dada às sequelas deletérias da apneia obstrutiva do sono pediátrica no comportamento, cognição e crescimento das crianças, bem como seus efeitos negativos na saúde pulmonar e cardiovascular a longo prazo.3-5 A amigdalectomia é geralmente considerada um procedimento seguro, embora exista potencial para morbidade significativa do procedimento. Os riscos potenciais associados à amigdalectomia incluem hemorragia pós-operatória, risco de vias aéreas, aspiração, queimaduras, náuseas e vômitos pós-operatórios e controle inadequado da dor.6,7 A hemorragia pós-operatória é a complicação pós-amigdalectomia mais grave e pode ser dividida de acordo com o momento (primária ocorrendo <24 horas após a cirurgia ou secundária ocorrendo >24 horas após a cirurgia) e gravidade (nível 1: qualquer histórico de sangramento, nível 2: sangramento requerendo internação, nível 3: sangramento requerendo intervenção cirúrgica). Após a alta, a analgesia inadequada pode resultar em complicações secundárias, como desidratação, náusea, sangramento, reinternação hospitalar e aumento dos gastos com saúde.8,9

Existe uma controvérsia significativa quanto ao protocolo ideal de controle da dor após tonsilectomia pediátrica.8,9 Muitos estudos examinaram modalidades farmacológicas e não farmacológicas para melhorar o controle da dor nessa população. Os medicamentos mais comuns prescritos após amigdalectomia incluem acetaminofeno (paracetamol), anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) (p. ibuprofeno) e analgésicos narcóticos, cada um com um modo de ação e perfil de risco únicos.8,10-12 O acetaminofeno, que possui propriedades antinociceptivas periféricas e centrais, geralmente é bem tolerado com baixa incidência de efeitos colaterais graves, mas pode não fornecer controle adequado da dor quando usado nas dosagens pediátricas recomendadas.13 Os analgésicos narcóticos (opioides) agem no receptor opioide mu e efetivamente diminuem os componentes sensoriais e afetivos da dor.14 Infelizmente, os analgésicos opióides também resultam em depressão respiratória dose-dependente; uma contra-indicação significativa em pacientes com distúrbios respiratórios do sono.15,16 A FDA divulgou um alerta alertando contra o uso de codeína, um opioide, para analgesia pós-operatória após amigdalectomia.7 Além disso, dados emergentes sugerem que pacientes adolescentes que recebem prescrição de analgésicos narcóticos podem estar em risco de dependência e dependência de opioides a longo prazo. 17 Os AINEs fornecem analgesia através da inibição reversível da via COX-1 e COX-2, que resulta na diminuição da inflamação e edema induzidos por prostaglandinas.18 Esse mecanismo de ação também interfere na agregação plaquetária, podendo impactar no sangramento no pós-operatório. O ibuprofeno, um derivado do ácido propiônico, é um dos AINEs mais comumente prescritos, com meia-vida inferior a 12 horas.19,20 O controle da dor em pacientes que recebem AINEs é equivalente ou superior àqueles que recebem acetaminofeno sozinho ou em combinação com medicamentos narcóticos.21-23 Em 2011, a Academia Americana de Pediatria divulgou suas Diretrizes de Prática Clínica, que afirmam que o ibuprofeno pode ser usado com segurança para analgesia pós-operatória após amigdalectomia24, uma recomendação baseada em uma Revisão Cochrane de 2005 sobre AINEs e sangramento pós-amigdalectomia. A revisão Cochrane mais recente sobre este tópico, publicada em 2012 e baseada em 15 ensaios clínicos randomizados (RCTs), conclui que não há evidências suficientes disponíveis para excluir um risco aumentado de sangramento com o uso de AINEs após amigdalectomia pediátrica.25 Isso é corroborado por dados de um estudo prospectivo e randomizado de não inferioridade conduzido em nossa própria instituição, no qual os participantes receberam ibuprofeno ou acetaminofeno por 9 dias após a cirurgia. Neste estudo, uma taxa aumentada de sangramento pós-amigdalectomia requerendo intervenção cirúrgica não pôde ser excluída porque o limiar de não inferioridade foi ultrapassado. A duração do uso seguro de AINEs, se houver, após tonsilectomia é desconhecida. Um estudo documentando definitivamente a segurança e a eficácia da administração de AINEs de curta duração após amigdalectomia em crianças afetaria nosso próprio padrão de atendimento, bem como as diretrizes gerais de prática clínica.

Este estudo serve como um ensaio clínico de acompanhamento de um estudo duplo-cego randomizado de não inferioridade intitulado "Ibuprofeno pós-operatório e o risco de sangramento após amigdalectomia com ou sem adenoidectomia" realizado de 2012 a 2016 no Massachusetts Eye and Ear e instituições colaboradoras . Neste estudo, os participantes foram randomizados para receber ibuprofeno (10 mg/kg a cada 6 horas) ou paracetamol (15 mg/kg a cada 6 horas) por 9 dias após a cirurgia. A margem de não inferioridade foi fixada em 3%. O aumento do sangramento tipo 3 (sangramento que requer intervenção cirúrgica) não pôde ser excluído porque o limiar de não inferioridade foi ultrapassado.

Neste estudo, o sangramento tipo 3 ocorreu no grupo ibuprofeno em um dia pós-operatório médio de 5,95. Análises adicionais foram conduzidas em sujeitos do estudo que descontinuaram os medicamentos do estudo antes do 9º dia pós-operatório (o ponto final programado). Um total de 50 pacientes descontinuou a medicação do estudo antes ou no terceiro dia pós-operatório. Destes, 21 foram randomizados para o braço de ibuprofeno e 0/21 apresentaram eventos hemorrágicos pós-operatórios.

Uma revisão sistemática recente de Tan et al examinou medicamentos comumente usados ​​após amigdalectomia e eficácia e riscos associados a cada medicamento.8 O acetaminofeno é comumente usado após amigdalectomia devido ao seu baixo perfil de efeitos colaterais; no entanto, a analgesia costuma ser inadequada nas dosagens recomendadas.26 Apesar de um alerta do FDA de 2013 alertando contra o uso de opioides após amigdalectomia pediátrica devido ao aumento do risco de depressão respiratória, esses medicamentos continuam a ser prescritos após a cirurgia. A maioria das amigdalectomias é agora realizada para apnéia do sono e distúrbios respiratórios do sono; portanto, uma grande proporção de pacientes tem risco aumentado de comprometimento respiratório e dessaturações após a cirurgia quando medicamentos opioides são administrados.22 Além disso, dados emergentes sugerem que uma fração significativa de pacientes adolescentes que recebem analgésicos opioides no pós-operatório podem subsequentemente desenvolver dependência desses medicamentos.17 Os AINEs são eficazes para analgesia pós-amigdalectomia, mas permanecem as preocupações em relação ao aumento do risco de hemorragia pós-operatória com o uso desses medicamentos, apesar das recomendações atuais da Academia Americana de Pediatria defenderem que o ibuprofeno pode ser utilizado com segurança após amigdalectomia em crianças. Os estudos até o momento demonstram resultados conflitantes ou ambíguos em relação ao aumento do risco de sangramento após a administração de AINEs. Dados dados anteriores desta instituição que não podem excluir o aumento da incidência de sangramento tipo 3 após 9 dias de exposição ao ibuprofeno, o padrão de prática da MEE é recomendar contra a duração prolongada do uso de ibuprofeno no período pós-operatório. No entanto, devido às preocupações de analgesia inadequada com acetaminofeno e depressão respiratória e potencial de dependência com medicamentos opioides, sentimos que é importante avaliar o intervalo de tempo pós-operatório em que os medicamentos AINEs podem ser administrados com segurança sem aumentar a incidência de eventos hemorrágicos pós-operatórios.

Propomos um estudo comparando o impacto de ibuprofeno em dose máxima (10 mg/kg a cada 6 horas) versus acetaminofeno em dose máxima (15 mg/kg a cada 6 horas) na dor pós-operatória e sangramento quando administrado por quatro dias (curso curto) para crianças de 2 a 18 anos submetidas a amigdalectomia com ou sem adenoidectomia. Acreditamos que um curso de medicação de quatro dias é apropriado, uma vez que a maioria dos eventos hemorrágicos pós-amigdalectomia ocorreu no dia 6 e a meia-vida do ibuprofeno é tal que a função plaquetária retorna ao valor basal dentro de 24 horas após a descontinuação da droga20. Nossa hipótese é que crianças de 2 a 18 anos recebendo ibuprofeno de curta duração após amigdalectomia não terão maior incidência de sangramento quando comparadas a pacientes que receberam paracetamol no pós-operatório. Um estudo documentando definitivamente a segurança e a eficácia da administração de AINEs de curta duração após amigdalectomia em crianças afetaria nosso próprio padrão de atendimento, bem como as diretrizes gerais de prática clínica em torno desse procedimento.