Postoperativ bruk av ibuprofen og risiko for blødning ved pediatrisk tonsillektomi

Pediatrisk tonsillektomi er en av de vanligste kirurgiske prosedyrene i USA, med over 500 000 prosedyrer utført årlig.1,2 De vanligste indikasjonene for tonsillektomi med og uten adenoidektomi er søvnforstyrrelser i puste og tilbakevendende tonsillitt, selv om det eksisterer betydelig demografisk og regional variasjon.2 I de senere årene har det blitt gitt spesiell oppmerksomhet til de skadelige følgene av obstruktiv søvnapné hos barn på barns atferd, kognisjon og vekst, samt dens negative effekter på langsiktig lunge- og kardiovaskulær helse.3-5 Tonsillektomi anses generelt som en sikker prosedyre, selv om det er potensiale for betydelig prosedyresykdom. Potensielle risikoer forbundet med tonsillektomi inkluderer postoperativ blødning, luftveisrisiko, aspirasjon, brannskader, postoperativ kvalme og oppkast, og dårlig smertekontroll.6,7 Postoperativ blødning er den mest alvorlige post-tonsillektomikomplikasjonen og kan deles inn etter tidspunkt (primært forekommende <24 timer etter operasjonen, eller sekundært forekommende >24 timer etter operasjonen) og alvorlighetsgrad (nivå 1: enhver blødningshistorie, nivå 2: blødning krever innleggelse, nivå 3: blødning som krever operativ intervensjon). Etter utskrivning kan utilstrekkelig analgesi resultere i sekundære komplikasjoner som dehydrering, kvalme, blødning, sykehusinnleggelse og økte helseutgifter.8,9

Det eksisterer betydelig uenighet om den optimale smertebehandlingsprotokollen etter pediatrisk tonsillektomi.8,9 Mange studier har undersøkt både farmakologiske og ikke-farmakologiske modaliteter for å forbedre smertekontroll i denne populasjonen. De vanligste medisinene foreskrevet etter tonsillektomi inkluderer acetaminophen (paracetamol), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) (f. ibuprofen), og narkotiske smertestillende medisiner, hver med en unik virkemåte og risikoprofil.8,10-12 Acetaminophen, som har både perifere og sentrale anti-nociseptive egenskaper, tolereres generelt godt med lav forekomst av alvorlige bivirkninger, men gir kanskje ikke tilstrekkelig smertekontroll når det brukes ved anbefalte pediatriske doser.13 Narkotiske (opioid) smertestillende medisiner virker på mu-opioidreseptoren og reduserer effektivt sensoriske og affektive komponenter av smerte.14 Dessverre resulterer opioide smertestillende medisiner også i doseavhengig respirasjonsdepresjon; en betydelig kontraindikasjon hos pasienter med søvnforstyrrelser.15,16 FDA har gitt ut en advarsel som advarer mot bruk av kodein, et opioid, for postoperativ analgesi etter tonsillektomi.7 Videre tyder nye data på at ungdomspasienter som får resept på narkotiske smertestillende medisiner kan være i fare for langvarig opioidavhengighet og avhengighet. 17 NSAIDs gir analgesi gjennom reversibel COX-1- og COX-2-hemming som resulterer i redusert prostaglandin-indusert betennelse og ødem.18 Denne virkningsmekanismen forstyrrer også blodplateaggregering, og kan potensielt påvirke blødninger i den postoperative perioden. Ibuprofen, et derivat av propionsyre, er en av de mest foreskrevne NSAID-medisinene, med en halveringstid på mindre enn 12 timer.19,20 Smertekontroll hos pasienter som får NSAIDs er tilsvarende eller bedre enn de som får paracetamol alene eller i kombinasjon med narkotiske medisiner.21-23 I 2011 ga American Academy of Pediatrics ut sine retningslinjer for klinisk praksis, som uttalte at ibuprofen trygt kan brukes til postoperativ analgesi etter tonsillektomi24, en anbefaling basert på en Cochrane Review fra 2005 av NSAIDs og blødninger etter tonsillektomi. Den siste Cochrane-gjennomgangen om dette emnet, publisert i 2012 og basert på 15 randomiserte kontrollstudier (RCT), konkluderer med at det ikke er tilstrekkelig bevis tilgjengelig for å utelukke økt risiko for blødning ved bruk av NSAID etter pediatrisk tonsillektomi.25 Dette støttes av data fra en prospektiv, randomisert kontroll non-inferiority studie utført ved vår egen institusjon, der deltakerne fikk enten ibuprofen eller acetaminophen i 9 dager etter operasjonen. I denne studien kunne en økt frekvens av blødninger etter tonsillektomi som krever operativ intervensjon ikke utelukkes fordi non-inferiority-terskelen ble krysset. Varigheten av sikker bruk av NSAID, hvis noen, etter tonsillektomi er ukjent. En studie som definitivt dokumenterer sikkerhet og effekt av kortvarig NSAID-administrasjon etter tonsillektomi hos barn, vil påvirke vår egen standard for omsorg så vel som generelle retningslinjer for klinisk praksis.

Denne studien fungerer som en oppfølgende klinisk studie til en dobbeltblind randomisert kontroll non-inferiority studie med tittelen "Postoperative Ibuprofen and the Risk of Bleeding After Tonsillectomy with or without Adenoidectomy" utført fra 2012 til 2016 ved Massachusetts Eye and Ear og samarbeidende institusjoner . I denne studien ble deltakerne randomisert til å motta enten ibuprofen (10 mg/kg hver 6. time) eller acetaminophen (15 mg/kg hver 6. time) i 9 dager etter operasjonen. Mindreverdighetsmarginen ble satt til 3 %. Økt type 3-blødning (blødning som krever operativ intervensjon) kunne ikke utelukkes fordi non-inferiority-terskelen ble krysset.

I denne studien oppstod type 3-blødning i ibuprofengruppen på en gjennomsnittlig postoperativ dag på 5,95. Ytterligere analyser ble utført på forsøkspersoner som avbrøt studiemedikamentene før postoperativ dag 9 (det planlagte endepunktet). Totalt 50 pasienter avbrøt studiemedisinen på eller før postoperativ dag 3. Av disse ble 21 randomisert til ibuprofen-armen og 0/21 opplevde postoperative blødningshendelser.

En nylig systematisk gjennomgang av Tan et al undersøkte vanlig brukte medisiner etter tonsillektomi og effekt og risiko forbundet med hvert medikament.8 Acetaminophen brukes ofte etter tonsillektomi gitt dens lave bivirkningsprofil; Analgesi er imidlertid ofte utilstrekkelig ved anbefalte doser.26 Til tross for en FDA-advarsel fra 2013 som advarer mot opioidbruk etter pediatrisk tonsillektomi på grunn av økt risiko for respirasjonsdepresjon, fortsetter disse medisinene å bli foreskrevet etter operasjonen. De fleste tonsillektomier utføres nå for søvnapné og søvnforstyrrelser i pusten; derfor har en stor andel av pasientene økt risiko for respiratorisk kompromittering og desaturasjoner etter operasjon når opioidmedisiner administreres.22 Videre tyder nye data på at en betydelig del av ungdomspasienter som får opioide smertestillende medisiner postoperativt, senere kan utvikle avhengighet til disse medisinene.17 NSAIDs er effektive for analgesi etter tonsillektomi, men det er fortsatt bekymring for økt risiko for postoperativ blødning ved bruk av disse medikamentene til tross for gjeldende anbefalinger fra American Academy of Pediatrics som taler for at ibuprofen trygt kan brukes etter tonsillektomi hos barn. Studier til dags dato viser motstridende eller tvetydige resultater med hensyn til økt blødningsrisiko etter administrering av NSAID. Gitt tidligere data fra denne institusjonen som ikke kan utelukke økt forekomst av type 3-blødninger etter 9 dagers eksponering for ibuprofen, er MEE-standard å anbefale forlenget varighet av bruk av ibuprofen i den postoplerative perioden. Men gitt bekymring for utilstrekkelig analgesi med paracetamol og respirasjonsdepresjon og avhengighetspotensial med opioidmedisiner, føler vi at det er viktig å vurdere for postoperativt tidsintervall hvor NSAID-medisiner kan administreres trygt uten å øke forekomsten av postoperative blødningshendelser.

Vi foreslår en studie som sammenligner virkningen av maksimalt doseret ibuprofen (10 mg/kg hver 6. time) versus maksimalt doseret paracetamol (15 mg/kg hver 6. time) på postoperativ smerte og blødning når det administreres i fire dager (kort kur) til barn i alderen 2-18 år som gjennomgår tonsillektomi med eller uten adenoidektomi. Vi mener at en fire-dagers kur med medisin er hensiktsmessig gitt at flertallet av blødninger etter tonsillektomi oppstod på dag 6 og halveringstiden til ibuprofen er slik at blodplatefunksjonen går tilbake til baseline innen 24 timer etter seponering av legemidlet20. Vi antar at barn i alderen 2-18 år som får kortkur ibuprofen etter tonsillektomi ikke vil ha økt forekomst av blødninger sammenlignet med pasienter som får paracetamol postoperativt. En studie som definitivt dokumenterer sikkerhet og effekt av kortvarig NSAID-administrasjon etter tonsillektomi hos barn, vil påvirke vår egen standard for omsorg så vel som generelle retningslinjer for klinisk praksis rundt denne prosedyren.