Pooperační použití ibuprofenu a riziko krvácení u dětské tonzilektomie

Dětská tonzilektomie je jedním z nejběžnějších chirurgických zákroků ve Spojených státech s více než 500 000 zákroky ročně.1,2 Nejčastějšími indikacemi pro tonzilektomii s adenoidektomií a bez ní jsou poruchy dýchání ve spánku a recidivující tonzilitida, ačkoli existují významné demografické a regionální rozdíly.2 V posledních letech byla věnována zvláštní pozornost škodlivým následkům obstrukční spánkové apnoe u dětí na chování, kognici a růst dětí, stejně jako jejím negativním účinkům na dlouhodobé zdraví plic a kardiovaskulárního systému.3-5 Tonzilektomie je obecně považována za bezpečnou proceduru, i když existuje potenciál pro významnou procedurální morbiditu. Potenciální rizika spojená s tonzilektomií zahrnují pooperační krvácení, riziko dýchacích cest, aspiraci, popáleniny, pooperační nevolnost a zvracení a špatnou kontrolu bolesti.6,7 Pooperační krvácení je nejzávažnější komplikací po tonzilektomii a lze jej rozdělit podle načasování (primární výskyt <24 hodin po operaci nebo sekundární výskyt >24 hodin po operaci) a závažnosti (úroveň 1: jakékoli krvácení v anamnéze, úroveň 2: krvácení vyžadující hospitalizaci, stupeň 3: krvácení vyžadující operační zákrok). Po propuštění může neadekvátní analgezie vyústit v sekundární komplikace, jako je dehydratace, nevolnost, krvácení, opětovné přijetí do nemocnice a zvýšené výdaje na zdravotní péči.8,9

Existuje značná kontroverze ohledně optimálního protokolu léčby bolesti po tonzilektomii u dětí.8,9 Mnoho studií zkoumalo farmakologické i nefarmakologické způsoby zlepšení kontroly bolesti u této populace. Mezi nejčastější léky předepisované po tonzilektomii patří acetaminofen (paracetamol), nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (např. ibuprofen) a narkotické léky proti bolesti, každý s jedinečným způsobem účinku a rizikovým profilem.8,10-12 Acetaminofen, který má periferní i centrální antinociceptivní vlastnosti, je obecně dobře snášen s nízkým výskytem závažných vedlejších účinků, ale nemusí poskytovat adekvátní kontrolu bolesti, pokud je používán v doporučených pediatrických dávkách.13 Narkotické (opioidní) léky proti bolesti působí na mu opioidní receptor a účinně snižují senzorické a afektivní složky bolesti.14 Bohužel opioidní léky proti bolesti také vedou k respirační depresi závislé na dávce; významnou kontraindikací u pacientů s poruchou dýchání ve spánku.15,16 FDA vydala varování před používáním kodeinu, opioidu, k pooperační analgezii po tonzilektomii.7 Kromě toho vznikající údaje naznačují, že dospívající pacienti, kteří dostávají předpis na léky proti bolesti narkotik, mohou být ohroženi dlouhodobou závislostí na opioidech a závislostí. 17 NSAID poskytují analgezii prostřednictvím reverzibilní inhibice cest COX-1 a COX-2, což vede ke snížení zánětu a edému vyvolaného prostaglandiny.18 Tento mechanismus účinku také zasahuje do agregace krevních destiček, což může mít vliv na krvácení v pooperačním období. Ibuprofen, derivát kyseliny propionové, je jedním z nejčastěji předepisovaných NSAID léků s poločasem menším než 12 hodin.19,20 Kontrola bolesti u pacientů užívajících NSAID je ekvivalentní nebo lepší než u pacientů užívajících acetaminofen samotný nebo v kombinaci s narkotiky.21-23 V roce 2011 vydala Americká akademie pediatrů své Pokyny pro klinickou praxi, v nichž se uvádí, že ibuprofen lze bezpečně používat k pooperační analgezii po tonzilektomii24, což je doporučení založené na Cochrane Review of NSAID a krvácení po tonzilektomii z roku 2005. Nejnovější Cochranův přehled na toto téma, publikovaný v roce 2012 a založený na 15 randomizovaných kontrolních studiích (RCT), dochází k závěru, že nejsou k dispozici dostatečné důkazy k vyloučení zvýšeného rizika krvácení při užívání NSAID po dětské tonzilektomii.25 To je podpořeno údaji z prospektivní, randomizované kontrolní studie non-inferiority provedené v naší vlastní instituci, ve které účastníci dostávali buď ibuprofen nebo acetaminofen po dobu 9 dnů po operaci. V této studii nebylo možné vyloučit zvýšený výskyt krvácení po tonzilektomii vyžadující operační zákrok, protože byl překročen práh non-inferiority. Doba trvání bezpečného užívání NSAID, pokud existuje, po tonzilektomii není známa. Studie definitivně dokumentující bezpečnost a účinnost krátkodobého podávání NSAID po tonzilektomii u dětí by ovlivnila naši vlastní úroveň péče i celkové pokyny pro klinickou praxi.

Tato studie slouží jako následná klinická studie k dvojitě zaslepené randomizované kontrolní studii non-inferiority s názvem „Pooperační ibuprofen a riziko krvácení po tonzilektomii s adenoidektomií nebo bez ní“ prováděné v letech 2012 až 2016 v Massachusetts Eye and Ear a spolupracujících institucích. . V této studii byli účastníci randomizováni k podávání buď ibuprofenu (10 mg/kg každých 6 hodin) nebo acetaminofenu (15 mg/kg každých 6 hodin) po dobu 9 dnů po operaci. Marže non-inferiority byla stanovena na 3 %. Zvýšené krvácení typu 3 (krvácení vyžadující operační zákrok) nebylo možné vyloučit, protože byl překročen práh non-inferiority.

V této studii se krvácení 3. typu objevilo ve skupině s ibuprofenem v průměrný pooperační den 5,95. Další analýzy byly provedeny na studovaných subjektech, které přerušily studované léky před pooperačním dnem 9 (plánovaný koncový bod). Celkem 50 pacientů přerušilo studijní medikaci 3. pooperační den nebo před ním. Z nich bylo 21 randomizováno do ramene s ibuprofenem a 0/21 prodělalo pooperační krvácivé příhody.

Nedávný systematický přehled Tan et al zkoumal běžně používané léky po tonzilektomii a účinnost a rizika spojená s každým lékem.8 Acetaminofen se běžně používá po tonzilektomii vzhledem k jeho nízkému profilu vedlejších účinků; analgezie je však v doporučených dávkách často nedostatečná.26 Navzdory varování FDA z roku 2013, které varovalo před užíváním opioidů po dětské tonzilektomii kvůli zvýšenému riziku respirační deprese, jsou tyto léky i nadále předepisovány po operaci. Většina tonzilektomií se nyní provádí pro spánkovou apnoe a poruchy dýchání ve spánku; velká část pacientů má proto zvýšené riziko respiračního ohrožení a desaturací po operaci při podávání opioidů.22 Kromě toho nové údaje naznačují, že u významné části dospívajících pacientů užívajících opioidní léky proti bolesti po operaci se může následně vyvinout závislost na těchto lécích.17 NSAID jsou účinná pro analgezii po tonzilektomii, ale přetrvávají obavy týkající se zvýšeného rizika pooperačního krvácení při použití těchto léků, přestože současná doporučení Americké akademie pediatrů obhajují, že ibuprofen může být po tonzilektomii u dětí bezpečně používán. Dosavadní studie ukazují protichůdné nebo nejednoznačné výsledky s ohledem na zvýšené riziko krvácení po podání NSAID. Vzhledem k předchozím údajům z této instituce, které nemohou vyloučit zvýšený výskyt krvácení 3. typu po 9 dnech expozice ibuprofenu, je standardní praxí MEE nedoporučit prodlouženou dobu užívání ibuprofenu v postopleračním období. Vzhledem k obavám z neadekvátní analgezie s acetaminofenem a respirační deprese a návykového potenciálu opioidní medikace se však domníváme, že je důležité posoudit pooperační časový interval, kdy lze NSAID bezpečně podávat, aniž by se zvýšil výskyt pooperačních krvácivých příhod.

Navrhujeme studii srovnávající vliv maximální dávky ibuprofenu (10 mg/kg každých 6 hodin) oproti maximální dávce acetaminofenu (15 mg/kg každých 6 hodin) na pooperační bolest a krvácení při podávání po dobu čtyř dnů (krátkodobě). děti ve věku 2-18 let podstupující tonzilektomii s nebo bez adenoidektomie. Domníváme se, že čtyřdenní léčebný cyklus je vhodný vzhledem k tomu, že většina krvácivých příhod po tonzilektomii se vyskytla 6. den a poločas ibuprofenu je takový, že funkce krevních destiček se vrátí na výchozí hodnoty do 24 hodin po vysazení léku20. Předpokládáme, že děti ve věku 2-18 let užívající krátkodobě ibuprofen po tonzilektomii nebudou mít zvýšený výskyt krvácení ve srovnání s pacienty užívajícími acetaminofen po operaci. Studie definitivně dokumentující bezpečnost a účinnost krátkodobého podávání NSAID po tonzilektomii u dětí by ovlivnila naši vlastní úroveň péče i celkové pokyny pro klinickou praxi týkající se tohoto postupu.