Leikkauksen jälkeinen ibuprofeenin käyttö ja verenvuodon riski lasten tonsillectomiassa

Lasten nielurisojen poisto on yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä Yhdysvalloissa, ja vuosittain suoritetaan yli 500 000 toimenpidettä.1,2 Yleisimmät indikaatiot nielurisojen poistoon adenoidektomialla ja ilman sitä ovat unen aiheuttamat hengityshäiriöt ja toistuva nielurisatulehdus, vaikkakin merkittäviä demografisia ja alueellisia eroja on olemassa. Viime vuosina on kiinnitetty erityistä huomiota lasten obstruktiivisen uniapnean haitallisiin seurauksiin lasten käyttäytymisessä, kognitiossa ja kasvussa sekä sen negatiivisiin vaikutuksiin pitkäaikaiseen keuhkojen ja sydän- ja verisuoniterveyteen.3-5 Tonsillectomiaa pidetään yleensä turvallisena toimenpiteenä, vaikka toimenpiteeseen liittyy merkittävää sairastuvuutta. Tonsillectomiaan liittyviä mahdollisia riskejä ovat leikkauksen jälkeinen verenvuoto, hengitysteiden riski, aspiraatio, palovamma, leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu sekä huono kivunhallinta.6,7 Leikkauksen jälkeinen verenvuoto on vakavin nielurisojen poiston jälkeinen komplikaatio, ja se voidaan jakaa ajoituksen (ensisijainen esiintyy < 24 tuntia leikkauksesta tai toissijainen yli 24 tuntia leikkauksen jälkeen) ja vaikeusasteen mukaan (taso 1: mikä tahansa verenvuoto, taso 2: verenvuoto sairaalahoitoa vaativa, taso 3: leikkaushoitoa vaativa verenvuoto). Kotiutuksen jälkeen riittämätön analgesia voi aiheuttaa sekundaarisia komplikaatioita, kuten kuivumista, pahoinvointia, verenvuotoa, sairaalan takaisinottoa ja lisääntyneitä terveydenhuoltokuluja.8,9

Lasten nielurisaleikkauksen jälkeisestä optimaalisesta kivunhallintamenetelmästä on olemassa merkittäviä kiistaa.8,9 Monissa tutkimuksissa on tutkittu sekä farmakologisia että ei-farmakologisia tapoja parantaa kivunhallintaa tässä populaatiossa. Yleisimpiä nielurisojen poiston jälkeen määrättyjä lääkkeitä ovat asetaminofeeni (parasetamoli), ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID:t) (esim. ibuprofeeni) ja huumausainekipulääkkeet, joilla kullakin on ainutlaatuinen vaikutustapa ja riskiprofiili.8,10-12 Asetaminofeeni, jolla on sekä perifeerisiä että sentraalisia antinosiseptiivisia ominaisuuksia, on yleensä hyvin siedetty ja vakavien sivuvaikutusten ilmaantuvuus on vähäinen, mutta se ei välttämättä tarjoa riittävää kivunhallintaa, kun sitä käytetään lapsille suositelluilla annoksilla.13 Narkoottiset (opioidi)kipulääkkeet vaikuttavat opioidireseptoriin ja vähentävät tehokkaasti kivun sensorisia ja affektiivisia komponentteja. Valitettavasti opioidikipulääkkeet johtavat myös annoksesta riippuvaiseen hengityslamaan; merkittävä vasta-aihe potilailla, joilla on unen aiheuttamat hengityshäiriöt.15,16 FDA on julkaissut varoituksen, jossa varoitetaan kodeiinin, opioidin, käyttämisestä leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen nielurisaleikkauksen jälkeen.7 Lisäksi esiintulevat tiedot viittaavat siihen, että nuorilla potilailla, jotka saavat reseptin huumausainekipulääkettä, saattaa olla riski saada pitkäaikainen opioidiriippuvuus ja -riippuvuus. 17 Tulehduskipulääkkeet antavat kivunlievitystä palautuvan COX-1- ja COX-2-reitin eston kautta, mikä johtaa prostaglandiinien aiheuttaman tulehduksen ja turvotuksen vähenemiseen.18 Tämä vaikutusmekanismi häiritsee myös verihiutaleiden aggregaatiota, mikä saattaa vaikuttaa verenvuotoon leikkauksen jälkeen. Ibuprofeeni, propionihapon johdannainen, on yksi yleisimmin määrätyistä NSAID-lääkkeistä, jonka puoliintumisaika on alle 12 tuntia.19,20 Kivunhallinta potilailla, jotka saavat tulehduskipulääkkeitä, on sama tai parempi kuin ne, jotka saavat asetaminofeenia yksinään tai yhdessä huumausaineiden kanssa.21-23 Vuonna 2011 American Academy of Pediatrics julkaisi Clinical Practice Guidelines -ohjeet, joissa todettiin, että ibuprofeenia voidaan turvallisesti käyttää postoperatiiviseen kivunlievitykseen nielurisojen poiston jälkeen24. Tämä suositus perustuu vuoden 2005 Cochrane-katsaukseen tulehduskipulääkkeistä ja nielurisojen poiston jälkeisestä verenvuodosta. Viimeisin tätä aihetta käsittelevä Cochrane-katsaus, joka julkaistiin vuonna 2012 ja perustuu 15 satunnaistettuun kontrollitutkimukseen (RCT), päättelee, että käytettävissä ei ole riittävästi näyttöä sulkemaan pois lisääntynyt verenvuotoriski NSAID-lääkkeiden käytön yhteydessä lasten nielurisojen poiston jälkeen.25 Tätä tukevat tiedot prospektiivisesta, satunnaistetusta kontrollitutkimuksesta, joka tehtiin omassa laitoksessamme ja jossa osallistujat saivat joko ibuprofeenia tai asetaminofeenia 9 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Tässä tutkimuksessa ei voitu sulkea pois lisääntynyttä nielurisojen poiston jälkeistä verenvuotoa, joka vaati leikkausta, koska ei-inferioritykynnys ylitettiin. Mahdollisen turvallisen tulehduskipulääkkeiden käytön kestoa nielurisojen poiston jälkeen ei tiedetä. Tutkimus, jossa dokumentoidaan lopullisesti lasten nielurisojen poiston jälkeisen lyhytaikaisen tulehduskipulääkkeiden annon turvallisuus ja tehokkuus, vaikuttaisi omaan hoitotasoon sekä yleisiin kliinisen käytännön ohjeisiin.

Tämä tutkimus toimii kliinisen jatkotutkimuksena kaksoissokkoutetulle satunnaistetulle ei-inferiority-kontrollitutkimukselle, jonka otsikkona on "Leikkauksen jälkeinen ibuprofeeni ja verenvuodon riski nielurisaleikkauksen jälkeen adenoidektomian kanssa tai ilman", joka tehtiin vuosina 2012–2016 Massachusetts Eye and Earissa ja yhteistyössä toimivissa laitoksissa. . Tässä tutkimuksessa osallistujat satunnaistettiin saamaan joko ibuprofeenia (10 mg/kg 6 tunnin välein) tai asetaminofeenia (15 mg/kg 6 tunnin välein) 9 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Ei-alempi marginaaliksi määritettiin 3 prosenttia. Lisääntynyttä tyypin 3 verenvuotoa (leikkaustoimenpiteitä vaativa verenvuoto) ei voitu sulkea pois, koska non-inferiority-kynnys ylittyi.

Tässä tutkimuksessa tyypin 3 verenvuotoa esiintyi ibuprofeeniryhmässä keskimääräisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä 5,95. Lisäanalyysit suoritettiin tutkimushenkilöille, jotka lopettivat tutkimuslääkkeiden käytön ennen leikkauksen jälkeistä päivää 9 (suunniteltu loppupiste). Yhteensä 50 potilasta keskeytti tutkimuslääkityksen 3. postoperatiivisena päivänä tai sitä ennen. Näistä 21 satunnaistettiin ibuprofeeniryhmään ja 0/21 koki leikkauksen jälkeisiä verenvuototapahtumia.

Tan et al:n äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin yleisesti käytettyjä lääkkeitä nielurisojen poiston jälkeen sekä kuhunkin lääkkeeseen liittyviä tehokkuuksia ja riskejä. Asetaminofeenia käytetään yleisesti nielurisojen poiston jälkeen sen alhaisen sivuvaikutusprofiilin vuoksi; analgesia on kuitenkin usein riittämätön suositelluilla annoksilla.26 Huolimatta FDA:n vuonna 2013 antamasta varoituksesta opioidien käytöstä lasten nielurisojen poiston jälkeen hengityslaman lisääntyneen riskin vuoksi, näitä lääkkeitä määrätään edelleen leikkauksen jälkeen. Suurin osa nielurisojen poistoleikkauksista tehdään nyt uniapnean ja unihäiriöiden vuoksi; siksi suurella osalla potilaista on lisääntynyt hengitysvajauksen ja desaturaatioiden riski leikkauksen jälkeen, kun opioidilääkkeitä annetaan.22 Lisäksi uudet tiedot viittaavat siihen, että merkittävä osa nuorista potilaista, jotka saavat opioidikipulääkkeitä leikkauksen jälkeen, voi myöhemmin kehittää riippuvuuden näistä lääkkeistä.17 Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita nielurisojen poiston jälkeisessä analgesiassa, mutta huolenaiheet ovat edelleen huolissaan näiden lääkkeiden käytön lisääntyneestä leikkauksen jälkeisen verenvuodon riskistä huolimatta siitä, että nykyiset American Academy of Pediatrics -suositukset puoltavat, että ibuprofeenia voidaan käyttää turvallisesti nielurisojen poiston jälkeen. Tähän mennessä tehdyt tutkimukset osoittavat ristiriitaisia ​​tai epäselviä tuloksia koskien lisääntynyttä verenvuotoriskiä tulehduskipulääkkeiden antamisen jälkeen. Ottaen huomioon tältä laitokselta saadut aikaisemmat tiedot, jotka eivät voi sulkea pois tyypin 3 verenvuodon lisääntymistä 9 päivän ibuprofeenialtistuksen jälkeen, MEE:n käytäntö on suositella pidennettyä ibuprofeenin käyttöä postoperatiivisella kaudella. Ottaen kuitenkin huomioon huolenaiheet asetaminofeenin riittämättömästä analgesiasta ja hengityslamasta ja opioidilääkityksen aiheuttamasta riippuvuuspotentiaalista, katsomme, että on tärkeää arvioida leikkauksen jälkeinen aikaväli, jolloin NSAID-lääkkeitä voidaan antaa turvallisesti ilman, että leikkauksen jälkeisten verenvuototapahtumien esiintyvyys lisääntyy.

Ehdotamme tutkimusta, jossa verrataan maksimiannoksen ibuprofeenin (10 mg/kg joka 6. tunti) ja maksimiannoksen asetaminofeenin (15 mg/kg 6 tunnin välein) vaikutusta leikkauksen jälkeiseen kipuun ja verenvuotoon, kun sitä annetaan neljän päivän ajan (lyhyt jakso) 2–18-vuotiaat lapset, joille tehdään nielurisojen poisto adenoidektomialla tai ilman sitä. Uskomme, että neljän päivän lääkitys on sopiva, koska suurin osa nielurisojen poiston jälkeisistä verenvuototapahtumista tapahtui 6. päivänä ja ibuprofeenin puoliintumisaika on sellainen, että verihiutaleiden toiminta palautuu lähtötasolle 24 tunnin kuluessa lääkkeen käytön lopettamisesta20. Oletamme, että 2–18-vuotiailla lapsilla, jotka saavat lyhytaikaista ibuprofeenia nielurisojen poiston jälkeen, ei ole lisääntynyttä verenvuotoa verrattuna potilaisiin, jotka saavat asetaminofeenia leikkauksen jälkeen. Tutkimus, jossa dokumentoidaan lopullisesti lasten nielurisaleikkauksen jälkeisen lyhytaikaisen tulehduskipulääkkeiden annon turvallisuus ja tehokkuus, vaikuttaisi omaan hoitotasoon sekä tätä toimenpidettä koskeviin yleisiin kliinisen käytännön ohjeisiin.