Posztoperatív ibuprofen használata és a vérzés kockázata gyermekkori mandulaműtétben

A gyermekkori mandulaműtét az egyik leggyakoribb sebészeti beavatkozás az Egyesült Államokban, évente több mint 500 000 beavatkozással.1,2 Az adenoidectomiával és anélkül történő mandulaeltávolítás leggyakoribb indikációi az alvás közbeni légzési zavarok és a visszatérő mandulagyulladás, bár jelentős demográfiai és regionális eltérések vannak. Az elmúlt években különös figyelmet fordítottak a gyermekkori obstruktív alvási apnoe káros következményeire a gyermekek viselkedésére, megismerésére és növekedésére, valamint a hosszú távú tüdő- és szív- és érrendszeri egészségre gyakorolt ​​negatív hatásaira.3-5 A mandulaműtét általában biztonságos eljárásnak számít, bár fennáll a jelentős beavatkozási morbiditás lehetősége. A mandulaműtéttel kapcsolatos lehetséges kockázatok közé tartozik a posztoperatív vérzés, a légúti kockázat, az aspiráció, az égési sérülés, a műtét utáni hányinger és hányás, valamint a rossz fájdalomkontroll.6,7 A posztoperatív vérzés a mandulaműtétet követő legsúlyosabb szövődmény, és felosztható időzítés (elsődlegesen a műtét után 24 órával, vagy másodlagosan a műtét után több mint 24 órával) és súlyosság szerint (1. szint: bármely anamnézisben előforduló vérzés, 2. szint: vérzés) fekvőbeteg-felvételt igénylő, 3. szint: műtéti beavatkozást igénylő vérzés). Az elbocsátást követően a nem megfelelő fájdalomcsillapítás másodlagos szövődményeket, például kiszáradást, hányingert, vérzést, kórházi visszafogadást és megnövekedett egészségügyi kiadásokat eredményezhet.8,9

Jelentős vita van a gyermekkori mandulaműtétet követő optimális fájdalomkezelési protokollt illetően.8,9 Számos tanulmány vizsgálta mind a farmakológiai, mind a nem farmakológiai módozatokat a fájdalomcsillapítás javítására ebben a populációban. A mandulaműtét után leggyakrabban felírt gyógyszerek közé tartozik az acetaminofen (paracetamol), a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok) (pl. ibuprofen) és narkotikus fájdalomcsillapítók, amelyek mindegyike egyedi hatásmóddal és kockázati profillal rendelkezik.8,10-12 Az acetaminofen, amely perifériás és centrális antinociceptív tulajdonságokkal is rendelkezik, általában jól tolerálható, és a súlyos mellékhatások alacsony előfordulási gyakorisága mellett előfordulhat, hogy nem biztosít megfelelő fájdalomcsillapítást, ha az ajánlott gyermekgyógyászati ​​adagokban alkalmazzák.13 A kábító (opioid) fájdalomcsillapítók a mu opioid receptorokra hatnak, és hatékonyan csökkentik a fájdalom szenzoros és affektív összetevőit.14 Sajnos az opioid fájdalomcsillapítók dózisfüggő légzésdepressziót is eredményeznek; jelentős ellenjavallat az alvászavaros légzésben szenvedő betegeknél.15,16 Az FDA figyelmeztetést adott ki a kodein, egy opioid mandulaműtétet követő posztoperatív fájdalomcsillapításra való alkalmazása ellen.7 Továbbá, az újonnan feltárt adatok arra utalnak, hogy a kábítószeres fájdalomcsillapítót felírt serdülő betegeknél fennáll a hosszú távú opioid-függőség és -függőség kockázata. 17 Az NSAID-ok fájdalomcsillapítást biztosítanak a COX-1 és COX-2 útvonal reverzibilis gátlásán keresztül, ami csökkenti a prosztaglandinok által kiváltott gyulladást és ödémát.18 Ez a hatásmechanizmus a vérlemezke-aggregációt is megzavarja, ami potenciálisan befolyásolja a posztoperatív időszakban a vérzést. Az ibuprofén, a propionsav származéka az egyik leggyakrabban felírt NSAID gyógyszer, felezési ideje kevesebb, mint 12 óra.19,20 A nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket szedő betegek fájdalomcsillapítása egyenértékű vagy jobb, mint az acetaminofen önmagában vagy kábítószerrel kombinálva kapó betegeknél.21-23 2011-ben az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia kiadta a Clinical Practice Guidelines-t, amely kimondta, hogy az ibuprofén biztonságosan alkalmazható posztoperatív fájdalomcsillapításra mandulaműtétet követően24, amely ajánlás az NSAID-k és a mandulaműtét utáni vérzés 2005-ös Cochrane-értékelésén alapul. A témáról szóló, 2012-ben közzétett, 15 randomizált kontrollvizsgálaton (RCT) alapuló legutóbbi Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték ahhoz, hogy kizárja a gyermekkori mandulaműtétet követő NSAID-ok alkalmazása miatti fokozott vérzés kockázatát.25 Ezt támasztják alá a saját intézményünkben végzett prospektív, randomizált kontroll non-inferiority vizsgálat adatai, amelyben a résztvevők vagy ibuprofént, vagy acetaminofent kaptak a műtét után 9 napig. Ebben a vizsgálatban a műtéti beavatkozást igénylő mandulaműtét utáni vérzések megnövekedett aránya nem zárható ki, mert átlépték a non-inferioritási küszöböt. A biztonságos NSAID-használat időtartama, ha van ilyen, a mandulaműtét után nem ismert. Egy tanulmány, amely határozottan dokumentálja a rövid távú NSAID-kezelés biztonságosságát és hatékonyságát a mandulaműtétet követően gyermekeknél, hatással lenne saját gondozási színvonalunkra, valamint az általános klinikai gyakorlati irányelvekre.

Ez a tanulmány egy kettős-vak, randomizált kontroll, non-inferiority vizsgálat nyomon követéseként szolgál, melynek címe "Posztoperatív ibuprofen és a vérzés kockázata tonsillectomia után adenoidectomiával vagy anélkül", amelyet 2012 és 2016 között végeztek Massachusetts Eye and Ear és együttműködő intézményekben. . Ebben a vizsgálatban a résztvevőket véletlenszerűen ibuprofént (10 mg/kg 6 óránként) vagy acetaminofent (15 mg/kg 6 óránként) kapták a műtét után 9 napig. A nem alsóbbrendűségi különbözetet 3%-ban határozták meg. A megnövekedett 3-as típusú (műtéti beavatkozást igénylő) vérzés nem zárható ki, mert átlépték a non-inferioritási küszöböt.

Ebben a vizsgálatban 3-as típusú vérzés fordult elő az ibuprofén csoportban átlagosan 5,95-ös posztoperatív napon. További elemzéseket végeztek azokon a vizsgálati alanyokon, akik a posztoperatív 9. nap (a tervezett végpont) előtt abbahagyták a vizsgált gyógyszerek szedését. Összesen 50 beteg hagyta abba a vizsgálati gyógyszeres kezelést a posztoperatív 3. napon vagy azt megelőzően. Közülük 21-et randomizáltak az ibuprofén karba, és 0/21-nél jelentkeztek posztoperatív vérzéses események.

Tan és munkatársai egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintésben a mandulaműtétet követően gyakran használt gyógyszereket, valamint az egyes gyógyszerek hatékonyságát és kockázatait vizsgálták. Az acetaminofent általában mandulaműtét után alkalmazzák, tekintettel alacsony mellékhatásprofiljára; a fájdalomcsillapítás azonban gyakran nem megfelelő az ajánlott adagokban.26 Annak ellenére, hogy az FDA 2013-ban figyelmeztetett az opioidok használatára gyermekkori mandulaműtétet követően a légzésdepresszió fokozott kockázata miatt, ezeket a gyógyszereket a műtét után is felírják. A mandulaműtétek többségét manapság alvási apnoe és alvászavaros légzés miatt végzik; ezért a betegek nagy részének megnövekedett a légzési zavar és a deszaturáció kockázata a műtét után, amikor opioid gyógyszereket adnak be.22 Ezenkívül az újonnan megjelenő adatok azt sugallják, hogy a műtét után opioid fájdalomcsillapítót kapó serdülőkorú betegek jelentős része később függőséget alakíthat ki ezektől a gyógyszerektől.17 Az NSAID-ok hatékonyak a mandulaműtét utáni fájdalomcsillapításban, de továbbra is aggodalomra ad okot a posztoperatív vérzés kockázatának növekedése e gyógyszerek alkalmazásakor, annak ellenére, hogy az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia jelenlegi ajánlásai szerint az ibuprofén biztonságosan alkalmazható a mandulaműtétet követően gyermekeknél. Az eddigi vizsgálatok egymásnak ellentmondó vagy kétértelmű eredményeket mutatnak az NSAID alkalmazását követően megnövekedett vérzési kockázatot illetően. Tekintettel az intézménytől származó korábbi adatokra, amelyek nem zárják ki a 3-as típusú vérzés megnövekedett előfordulását 9 napos ibuprofén expozíciót követően, az MEE gyakorlata szerint az ibuprofén használatának meghosszabbítása a posztoperatív időszakban nem javasolt. Tekintettel azonban az acetaminofen nem megfelelő fájdalomcsillapítására és a légzésdepresszióra, valamint az opioid gyógyszerekkel való addiktív potenciálra vonatkozó aggodalmakra, úgy gondoljuk, hogy fontos felmérni a posztoperatív időintervallumot, amikor az NSAID gyógyszerek biztonságosan adhatók anélkül, hogy a posztoperatív vérzéses események gyakorisága növekedne.

Javasolunk egy tanulmányt, amely összehasonlítja a maximálisan adagolt ibuprofén (10 mg/ttkg 6 óránként) és a maximálisan adagolt acetaminofen (15 mg/ttkg 6 óránként) hatását a műtét utáni fájdalomra és vérzésre, ha azt négy napon át (rövid ideig) alkalmazzák. 2-18 éves gyermekek, akik mandulaműtéten esnek át adenoidectomiával vagy anélkül. Úgy gondoljuk, hogy a négynapos gyógyszeres kezelés megfelelő, mivel a mandulaműtétet követő vérzéses események többsége a 6. napon következett be, és az ibuprofén felezési ideje olyan, hogy a vérlemezke-funkció a gyógyszer abbahagyását követő 24 órán belül visszatér a kiindulási értékre20. Feltételezzük, hogy a 2-18 éves gyermekeknél, akik mandulaműtétet követően rövid ideig ibuprofént kapnak, nem lesz nagyobb a vérzés előfordulása, mint a posztoperatív acetaminofent kapó betegeknél. Egy tanulmány, amely egyértelműen dokumentálja a rövid távú NSAID-kezelés biztonságosságát és hatékonyságát a mandulaműtétet követően gyermekeknél, hatással lenne saját gondozási színvonalunkra, valamint az eljárással kapcsolatos általános klinikai gyakorlati irányelvekre.