Послеоперационное использование ибупрофена и риск кровотечения при детской тонзиллэктомии

Детская тонзиллэктомия — одна из наиболее распространенных хирургических процедур в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 500 000 процедур1,2. Наиболее распространенными показаниями к тонзиллэктомии с аденоидэктомией и без нее являются нарушения дыхания во сне и рецидивирующий тонзиллит, хотя существуют значительные демографические и региональные различия.2 В последние годы особое внимание уделяется пагубным последствиям обструктивного апноэ сна у детей для поведения, когнитивных функций и роста детей, а также его негативным последствиям для здоровья легких и сердечно-сосудистой системы в долгосрочной перспективе.3-5 Тонзиллэктомия, как правило, считается безопасной процедурой, хотя существует потенциальная вероятность значительных процедурных осложнений. Потенциальные риски, связанные с тонзиллэктомией, включают послеоперационное кровотечение, риск поражения дыхательных путей, аспирацию, ожоги, послеоперационную тошноту и рвоту и плохой контроль боли.6,7 Послеоперационное кровотечение является наиболее серьезным осложнением после тонзиллэктомии и может быть разделено по времени (первичное возникновение менее чем через 24 часа после операции или вторичное кровотечение > 24 часов после операции) и степени тяжести (уровень 1: любое кровотечение в анамнезе, уровень 2: кровотечение). требующие госпитализации, уровень 3: кровотечение, требующее оперативного вмешательства). После выписки неадекватная анальгезия может привести к вторичным осложнениям, таким как обезвоживание, тошнота, кровотечение, повторная госпитализация и увеличение расходов на здравоохранение.8,9

Существуют значительные разногласия относительно оптимального протокола купирования боли после тонзиллэктомии у детей.8,9 Во многих исследованиях изучались как фармакологические, так и немедикаментозные методы улучшения контроля над болью у этой популяции. Наиболее распространенные лекарства, назначаемые после тонзиллэктомии, включают ацетаминофен (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, ибупрофен), и наркотические обезболивающие препараты, каждый из которых имеет уникальный механизм действия и профиль риска.8,10-12 Ацетаминофен, обладающий как периферическим, так и центральным антиноцицептивным действием, обычно хорошо переносится и редко вызывает серьезные побочные эффекты, но может не обеспечивать адекватного обезболивания при использовании в рекомендуемых педиатрических дозах.13 Наркотические (опиоидные) обезболивающие препараты действуют на мю-опиоидные рецепторы и эффективно уменьшают сенсорные и аффективные компоненты боли.14 К сожалению, опиоидные обезболивающие также вызывают дозозависимое угнетение дыхания; серьезное противопоказание для пациентов с нарушением дыхания во сне.15,16 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение против использования кодеина, опиоида, для послеоперационного обезболивания после тонзиллэктомии.7 Кроме того, новые данные свидетельствуют о том, что пациенты-подростки, получающие наркотические обезболивающие, могут подвергаться риску долгосрочной опиоидной зависимости и привыкания. 17 НПВП обеспечивают анальгезию за счет обратимого ингибирования пути ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к уменьшению вызванного простагландинами воспаления и отека.18 Этот механизм действия также влияет на агрегацию тромбоцитов, потенциально влияя на кровотечение в послеоперационном периоде. Ибупрофен, производное пропионовой кислоты, является одним из наиболее часто назначаемых НПВП с периодом полувыведения менее 12 часов.19,20 Контроль боли у пациентов, получающих НПВП, эквивалентен или превосходит таковой у пациентов, получающих ацетаминофен отдельно или в комбинации с наркотическими препаратами.21-23 В 2011 г. Американская академия педиатрии выпустила «Руководство по клинической практике», в котором говорится, что ибупрофен можно безопасно использовать для послеоперационной анальгезии после тонзиллэктомии24, рекомендация, основанная на Кокрановском обзоре 2005 г. по НПВП и кровотечениям после тонзиллэктомии. В самом последнем Кокрейновском обзоре по этой теме, опубликованном в 2012 г. и основанном на 15 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), делается вывод о недостаточности имеющихся данных для исключения повышенного риска кровотечения при использовании НПВП после тонзиллэктомии у детей.25 Это подтверждается данными проспективного рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности, проведенного в нашем собственном учреждении, в котором участники получали либо ибупрофен, либо ацетаминофен в течение 9 дней после операции. В этом исследовании нельзя было исключить повышенную частоту кровотечений после тонзиллэктомии, требующих оперативного вмешательства, поскольку был превышен порог не меньшей эффективности. Продолжительность безопасного использования НПВП после тонзиллэктомии неизвестна. Исследование, окончательно документирующее безопасность и эффективность короткого курса введения НПВП после тонзиллэктомии у детей, повлияет на наш собственный стандарт лечения, а также на общие рекомендации по клинической практике.

Это исследование служит последующим клиническим испытанием двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности под названием «Послеоперационный ибупрофен и риск кровотечения после тонзиллэктомии с аденоидэктомией или без него», проведенного с 2012 по 2016 год в Массачусетском центре офтальмологии и уха и сотрудничающих учреждениях. . В этом исследовании участники были рандомизированы для приема ибупрофена (10 мг/кг каждые 6 часов) или ацетаминофена (15 мг/кг каждые 6 часов) в течение 9 дней после операции. Маржа не меньшей эффективности была установлена ​​на уровне 3%. Увеличение кровотечения 3-го типа (кровотечение, требующее оперативного вмешательства) нельзя было исключить, поскольку был превышен порог не меньшей эффективности.

В этом исследовании кровотечение 3 типа произошло в группе ибупрофена в среднем в послеоперационный день 5,95. Дополнительные анализы проводились на субъектах исследования, которые прекратили прием исследуемых препаратов до 9-го дня после операции (запланированная конечная точка). В общей сложности 50 пациентов прекратили прием исследуемого препарата на 3-й послеоперационный день или ранее. Из них 21 пациент был рандомизирован в группу ибупрофена, и у 0 из 21 были случаи послеоперационного кровотечения.

В недавнем систематическом обзоре, проведенном Tan et al., были изучены часто используемые после тонзиллэктомии лекарства, а также эффективность и риски, связанные с каждым лекарством.8 Ацетаминофен обычно используется после тонзиллэктомии, учитывая его низкий профиль побочных эффектов; тем не менее, обезболивание часто бывает неадекватным в рекомендуемых дозах.26 Несмотря на предупреждение FDA от 2013 года, предупреждающее об использовании опиоидов после тонзиллэктомии у детей из-за повышенного риска угнетения дыхания, эти лекарства продолжают назначаться после операции. Большинство тонзиллэктомий в настоящее время выполняются по поводу апноэ во сне и нарушений дыхания во сне; поэтому у значительной части пациентов повышен риск нарушения дыхания и десатурации после хирургического вмешательства при введении опиоидных препаратов.22 Кроме того, новые данные свидетельствуют о том, что у значительной части пациентов-подростков, получающих опиоидные обезболивающие препараты после операции, впоследствии может развиться зависимость от этих препаратов.17 НПВП эффективны для обезболивания после тонзиллэктомии, но сохраняются опасения относительно повышенного риска послеоперационного кровотечения при использовании этих препаратов, несмотря на текущие рекомендации Американской академии педиатрии, пропагандирующие безопасное использование ибупрофена после тонзиллэктомии у детей. Исследования, проведенные на сегодняшний день, демонстрируют противоречивые или двусмысленные результаты в отношении повышенного риска кровотечения после введения НПВП. Учитывая предыдущие данные этого учреждения, которые не могут исключить повышенную частоту кровотечений 3-го типа после 9 дней приема ибупрофена, стандартом практики MEE является рекомендация против увеличения продолжительности использования ибупрофена в послеоперационном периоде. Однако, учитывая опасения по поводу неадекватной анальгезии ацетаминофеном и угнетения дыхания, а также потенциала привыкания к опиоидным препаратам, мы считаем важным оценить послеоперационный временной интервал, в течение которого НПВП можно безопасно вводить без увеличения частоты послеоперационных кровотечений.

Мы предлагаем провести исследование, сравнивающее влияние максимальной дозы ибупрофена (10 мг/кг каждые 6 часов) и максимальной дозы ацетаминофена (15 мг/кг каждые 6 часов) на послеоперационную боль и кровотечение при введении в течение четырех дней (короткий курс) до дети в возрасте от 2 до 18 лет, перенесшие тонзиллэктомию с аденоидэктомией или без нее. Мы считаем, что четырехдневный курс лечения является подходящим, учитывая, что большинство эпизодов кровотечения после тонзиллэктомии произошло на 6-й день, а период полувыведения ибупрофена таков, что функция тромбоцитов возвращается к исходному уровню в течение 24 часов после отмены препарата20. Мы предполагаем, что у детей в возрасте от 2 до 18 лет, получающих короткий курс ибупрофена после тонзиллэктомии, не будет повышенной частоты кровотечений по сравнению с пациентами, получающими ацетаминофен после операции. Исследование, окончательно документирующее безопасность и эффективность короткого курса введения НПВП после тонзиллэктомии у детей, повлияет на наш собственный стандарт лечения, а также на общие рекомендации по клинической практике, связанные с этой процедурой.