Postoperative Anwendung von Ibuprofen und Blutungsrisiko bei pädiatrischer Tonsillektomie

Die pädiatrische Tonsillektomie ist mit jährlich über 500.000 durchgeführten Eingriffen einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe in den Vereinigten Staaten.1,2 Die häufigsten Indikationen für eine Tonsillektomie mit und ohne Adenoidektomie sind Atmungsstörungen im Schlaf und rezidivierende Tonsillitis, obwohl erhebliche demografische und regionale Unterschiede bestehen.2 In den letzten Jahren wurde den schädlichen Folgen der pädiatrischen obstruktiven Schlafapnoe auf das Verhalten, die Wahrnehmung und das Wachstum von Kindern sowie ihren negativen Auswirkungen auf die langfristige Lungen- und Herz-Kreislauf-Gesundheit besondere Aufmerksamkeit geschenkt.3-5 Die Tonsillektomie wird im Allgemeinen als sicheres Verfahren angesehen, obwohl das Potenzial für eine erhebliche prozedurale Morbidität besteht. Mögliche Risiken im Zusammenhang mit einer Tonsillektomie sind postoperative Blutungen, Atemwegsrisiken, Aspiration, Verbrennungen, postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie schlechte Schmerzkontrolle.6,7 Die postoperative Blutung ist die schwerwiegendste Komplikation nach Tonsillektomie und kann nach Zeitpunkt (primär auftretend <24 Stunden nach der Operation oder sekundär auftretend >24 Stunden nach der Operation) und Schweregrad (Stufe 1: Blutungen in der Anamnese, Stufe 2: Blutungen) eingeteilt werden mit stationärer Aufnahme, Stufe 3: operative Eingriffe erfordernde Blutung). Nach der Entlassung kann eine unzureichende Analgesie zu sekundären Komplikationen wie Dehydratation, Übelkeit, Blutungen, Wiedereinweisung ins Krankenhaus und erhöhten Gesundheitsausgaben führen.8,9

Es gibt erhebliche Kontroversen bezüglich des optimalen Schmerzbehandlungsprotokolls nach pädiatrischer Tonsillektomie.8,9 Viele Studien haben sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Modalitäten untersucht, um die Schmerzkontrolle in dieser Population zu verbessern. Zu den am häufigsten nach einer Tonsillektomie verschriebenen Medikamenten gehören Paracetamol (Paracetamol), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) (z. Ibuprofen) und narkotische Schmerzmittel, jedes mit einer einzigartigen Wirkungsweise und einem einzigartigen Risikoprofil.8,10-12 Paracetamol, das sowohl periphere als auch zentrale antinozizeptive Eigenschaften hat, wird im Allgemeinen gut vertragen und hat ein geringes Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen, bietet jedoch möglicherweise keine ausreichende Schmerzkontrolle, wenn es in den empfohlenen pädiatrischen Dosierungen verwendet wird.13 Narkotische (Opioid-)Schmerzmittel wirken auf den Mu-Opioidrezeptor und verringern effektiv sensorische und affektive Schmerzkomponenten.14 Leider führen Opioid-Schmerzmittel auch zu einer dosisabhängigen Atemdepression; eine signifikante Kontraindikation bei Patienten mit Atemstörungen im Schlaf.15,16 Die FDA hat eine Warnung herausgegeben, in der sie vor der Verwendung von Codein, einem Opioid, zur postoperativen Analgesie nach Tonsillektomie warnt.7 Darüber hinaus deuten neuere Daten darauf hin, dass jugendliche Patienten, denen narkotische Schmerzmittel verschrieben werden, einem Risiko für eine langfristige Opioidabhängigkeit und -sucht ausgesetzt sein können. 17 NSAIDs bieten Analgesie durch reversible Hemmung des COX-1- und COX-2-Signalwegs, was zu einer verminderten Prostaglandin-induzierten Entzündung und Ödemen führt.18 Dieser Wirkungsmechanismus stört auch die Thrombozytenaggregation und wirkt sich möglicherweise auf Blutungen in der postoperativen Phase aus. Ibuprofen, ein Derivat der Propionsäure, ist eines der am häufigsten verschriebenen NSAID-Medikamente mit einer Halbwertszeit von weniger als 12 Stunden.19,20 Die Schmerzkontrolle bei Patienten, die NSAIDs erhalten, ist gleichwertig oder besser als bei Patienten, die Paracetamol allein oder in Kombination mit Betäubungsmitteln erhalten.21-23 Im Jahr 2011 veröffentlichte die American Academy of Pediatrics ihre Clinical Practice Guidelines, in denen festgestellt wurde, dass Ibuprofen sicher zur postoperativen Analgesie nach Tonsillektomie verwendet werden kann24, eine Empfehlung, die auf einem Cochrane Review von 2005 zu NSAIDs und Blutungen nach Tonsillektomie basiert. Der jüngste Cochrane-Review zu diesem Thema, der 2012 veröffentlicht wurde und auf 15 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) basiert, kommt zu dem Schluss, dass keine ausreichende Evidenz vorliegt, um ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Anwendung von NSAID nach pädiatrischer Tonsillektomie auszuschließen.25 Dies wird durch Daten aus einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Nichtunterlegenheitsstudie gestützt, die an unserer eigenen Einrichtung durchgeführt wurde und in der die Teilnehmer 9 Tage nach der Operation entweder Ibuprofen oder Paracetamol erhielten. In dieser Studie konnte eine erhöhte Rate an Posttonsillektomie-Blutungen, die einen operativen Eingriff erforderten, nicht ausgeschlossen werden, da die Nicht-Unterlegenheitsschwelle überschritten wurde. Die Dauer der sicheren Anwendung von NSAR, falls vorhanden, nach Tonsillektomie ist nicht bekannt. Eine Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Kurzzeit-NSAID-Verabreichung nach Tonsillektomie bei Kindern definitiv dokumentiert, würde unseren eigenen Behandlungsstandard sowie die allgemeinen Richtlinien der klinischen Praxis beeinflussen.

Diese Studie dient als klinische Folgestudie zu einer doppelblinden, randomisierten Kontroll-Nichtunterlegenheitsstudie mit dem Titel „Postoperative Ibuprofen and the Risk of Bleeding After Tonsillectomy with or without Adenoidectomy“, die von 2012 bis 2016 am Massachusetts Eye and Ear und kooperierenden Institutionen durchgeführt wurde . In dieser Studie erhielten die Teilnehmer randomisiert entweder Ibuprofen (10 mg/kg alle 6 Stunden) oder Paracetamol (15 mg/kg alle 6 Stunden) für 9 Tage nach der Operation. Die Nichtunterlegenheitsspanne wurde auf 3 % festgelegt. Erhöhte Typ-3-Blutungen (Blutungen, die einen operativen Eingriff erfordern) konnten aufgrund des Überschreitens der Nicht-Unterlegenheitsschwelle nicht ausgeschlossen werden.

In dieser Studie traten Typ-3-Blutungen in der Ibuprofen-Gruppe an einem durchschnittlichen postoperativen Tag von 5,95 auf. Zusätzliche Analysen wurden an Studienteilnehmern durchgeführt, die die Studienmedikamente vor dem postoperativen Tag 9 (dem geplanten Endpunkt) abgesetzt hatten. Insgesamt 50 Patienten brachen die Studienmedikation am oder vor dem 3. postoperativen Tag ab. Von diesen wurden 21 dem Ibuprofen-Arm randomisiert und bei 0/21 traten postoperative Blutungsereignisse auf.

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Tan et al. untersuchte häufig verwendete Medikamente nach Tonsillektomie sowie die Wirksamkeit und Risiken, die mit jedem Medikament verbunden sind.8 Acetaminophen wird aufgrund seines geringen Nebenwirkungsprofils häufig nach einer Tonsillektomie verwendet; bei empfohlenen Dosierungen ist die Analgesie jedoch oft unzureichend.26 Trotz einer Warnung der FDA aus dem Jahr 2013, die aufgrund des erhöhten Risikos einer Atemdepression vor der Verwendung von Opioiden nach einer pädiatrischen Tonsillektomie warnt, werden diese Medikamente nach einer Operation weiterhin verschrieben. Die meisten Tonsillektomien werden heute bei Schlafapnoe und schlafbezogenen Atmungsstörungen durchgeführt; Daher besteht bei einem großen Anteil der Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Beeinträchtigung der Atemwege und eine Untersättigung nach einer Operation, wenn Opioid-Medikamente verabreicht werden.22 Darüber hinaus deuten neue Daten darauf hin, dass ein erheblicher Teil der jugendlichen Patienten, die postoperativ Opioid-Schmerzmittel erhalten, später eine Abhängigkeit von diesen Medikamenten entwickeln kann.17 NSAIDs sind bei der Analgesie nach Tonsillektomie wirksam, es bestehen jedoch weiterhin Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Risikos postoperativer Blutungen bei der Verwendung dieser Medikamente, obwohl die aktuellen Empfehlungen der American Academy of Pediatrics befürworten, dass Ibuprofen nach einer Tonsillektomie bei Kindern sicher angewendet werden kann. Bisherige Studien zeigen widersprüchliche oder zweideutige Ergebnisse im Hinblick auf ein erhöhtes Blutungsrisiko nach NSAID-Verabreichung. Angesichts früherer Daten dieser Institution, die eine erhöhte Inzidenz von Typ-3-Blutungen nach 9-tägiger Ibuprofen-Exposition nicht ausschließen können, empfiehlt MEE standardmäßig, von einer längeren Ibuprofen-Anwendung in der postoplerativen Phase abzusehen. Angesichts der Bedenken hinsichtlich unzureichender Analgesie mit Paracetamol und Atemdepression und Suchtpotenzial mit Opioidmedikation halten wir es jedoch für wichtig, das postoperative Zeitintervall zu bewerten, in dem NSAID-Medikamente sicher verabreicht werden können, ohne das Auftreten von postoperativen Blutungsereignissen zu erhöhen.

Wir schlagen eine Studie vor, in der die Auswirkungen von maximal dosiertem Ibuprofen (10 mg/kg alle 6 Stunden) mit maximal dosiertem Paracetamol (15 mg/kg alle 6 Stunden) auf postoperative Schmerzen und Blutungen bei Verabreichung über vier Tage (kurzer Kurs) verglichen werden Kinder im Alter von 2 bis 18 Jahren, die sich einer Tonsillektomie mit oder ohne Adenoidektomie unterziehen. Wir glauben, dass eine viertägige Medikation angemessen ist, da die Mehrzahl der Blutungsereignisse nach Tonsillektomie am 6. Tag auftrat und die Halbwertszeit von Ibuprofen so ist, dass die Thrombozytenfunktion innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen des Medikaments auf den Ausgangswert zurückkehrt20. Wir gehen davon aus, dass Kinder im Alter von 2 bis 18 Jahren, die nach einer Tonsillektomie Kurzzeit-Ibuprofen erhalten, im Vergleich zu Patienten, die postoperativ Paracetamol erhalten, keine erhöhte Blutungsinzidenz aufweisen. Eine Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Kurzzeit-NSAID-Verabreichung nach Tonsillektomie bei Kindern definitiv dokumentiert, würde unseren eigenen Behandlungsstandard sowie die allgemeinen klinischen Praxisrichtlinien zu diesem Verfahren beeinflussen.