Uso posoperatorio de ibuprofeno y riesgo de sangrado en amigdalectomía pediátrica

La amigdalectomía pediátrica es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en los Estados Unidos, con más de 500 000 procedimientos realizados anualmente.1,2 Las indicaciones más comunes para la amigdalectomía con y sin adenoidectomía son los trastornos respiratorios del sueño y la amigdalitis recurrente, aunque existe una variación demográfica y regional significativa.2 En los últimos años, se ha prestado especial atención a las secuelas nocivas de la apnea obstructiva del sueño pediátrica en el comportamiento, la cognición y el crecimiento de los niños, así como a sus efectos negativos en la salud cardiovascular y pulmonar a largo plazo.3-5 La amigdalectomía generalmente se considera un procedimiento seguro, aunque existe la posibilidad de una morbilidad significativa del procedimiento. Los riesgos potenciales asociados con la amigdalectomía incluyen hemorragia posoperatoria, riesgo de las vías respiratorias, aspiración, lesión por quemadura, náuseas y vómitos posoperatorios y control deficiente del dolor.6,7 La hemorragia posoperatoria es la complicación posamigdalectomía más grave y se puede dividir según el momento (primaria que ocurre <24 horas después de la cirugía o secundaria que ocurre >24 horas después de la cirugía) y la gravedad (nivel 1: cualquier antecedente de sangrado, nivel 2: sangrado que requiere hospitalización, nivel 3: sangrado que requiere intervención quirúrgica). Después del alta, la analgesia inadecuada puede dar lugar a complicaciones secundarias como deshidratación, náuseas, hemorragia, reingreso hospitalario y aumento de los gastos sanitarios.8,9

Existe una controversia significativa en cuanto al protocolo óptimo de manejo del dolor después de la amigdalectomía pediátrica.8,9 Muchos estudios han examinado modalidades tanto farmacológicas como no farmacológicas para mejorar el control del dolor en esta población. Los medicamentos más comunes recetados después de la amigdalectomía incluyen acetaminofeno (paracetamol), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. ibuprofeno) y analgésicos narcóticos, cada uno con un modo de acción y un perfil de riesgo únicos.8,10-12 El paracetamol, que tiene propiedades antinociceptivas tanto periféricas como centrales, generalmente se tolera bien con una baja incidencia de efectos secundarios graves, pero es posible que no proporcione un control adecuado del dolor cuando se usa en las dosis pediátricas recomendadas.13 Los analgésicos narcóticos (opioides) actúan sobre el receptor opioide mu y reducen de forma efectiva los componentes sensoriales y afectivos del dolor.14 Desafortunadamente, los analgésicos opioides también provocan depresión respiratoria dependiente de la dosis; una contraindicación importante en pacientes con trastornos respiratorios del sueño.15,16 La FDA ha emitido una advertencia que advierte contra el uso de codeína, un opioide, para la analgesia posoperatoria después de una amigdalectomía.7 Además, los datos emergentes sugieren que los pacientes adolescentes que reciben una receta para analgésicos narcóticos pueden estar en riesgo de dependencia y adicción a los opioides a largo plazo. 17 Los AINE proporcionan analgesia a través de la inhibición reversible de las vías COX-1 y COX-2, lo que da como resultado una disminución de la inflamación y el edema inducidos por las prostaglandinas.18 Este mecanismo de acción también interfiere con la agregación plaquetaria, lo que podría afectar el sangrado en el período posoperatorio. El ibuprofeno, un derivado del ácido propiónico, es uno de los AINE más comúnmente recetados, con una vida media de menos de 12 horas.19,20 El control del dolor en pacientes que reciben AINE es equivalente o superior al de aquellos que reciben paracetamol solo o en combinación con medicamentos narcóticos.21-23 En 2011, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó sus Pautas de práctica clínica, que indicaron que el ibuprofeno se puede usar de manera segura para la analgesia posoperatoria después de la amigdalectomía24, una recomendación basada en una revisión Cochrane de 2005 sobre los AINE y el sangrado posterior a la amigdalectomía. La revisión Cochrane más reciente sobre este tema, publicada en 2012 y basada en 15 ensayos controlados aleatorios (ECA), concluye que no hay suficiente evidencia disponible para excluir un mayor riesgo de sangrado con el uso de AINE después de una amigdalectomía pediátrica.25 Esto está respaldado por datos de un ensayo de no inferioridad de control prospectivo y aleatorizado realizado en nuestra propia institución, en el que los participantes recibieron ibuprofeno o paracetamol durante 9 días después de la cirugía. En este estudio, no se pudo excluir un aumento en la tasa de hemorragia posterior a la amigdalectomía que requería una intervención quirúrgica porque se cruzó el umbral de no inferioridad. Se desconoce la duración del uso seguro de AINE, si corresponde, después de la amigdalectomía. Un estudio que documente definitivamente la seguridad y la eficacia de la administración de AINE de corta duración después de una amigdalectomía en niños afectaría nuestro propio estándar de atención, así como las pautas generales de práctica clínica.

Este estudio sirve como un ensayo clínico de seguimiento de un ensayo de no inferioridad de control aleatorio doble ciego titulado "Ibuprofeno posoperatorio y el riesgo de sangrado después de la amigdalectomía con o sin adenoidectomía" realizado entre 2012 y 2016 en Massachusetts Eye and Ear e instituciones colaboradoras . En este estudio, los participantes fueron aleatorizados para recibir ibuprofeno (10 mg/kg cada 6 horas) o paracetamol (15 mg/kg cada 6 horas) durante 9 días después de la cirugía. El margen de no inferioridad se fijó en el 3%. No se pudo excluir un aumento del sangrado tipo 3 (sangrado que requiere intervención quirúrgica) porque se cruzó el umbral de no inferioridad.

En este estudio, el sangrado tipo 3 ocurrió en el grupo de ibuprofeno en un día posoperatorio promedio de 5,95. Se realizaron análisis adicionales en los sujetos del estudio que interrumpieron los fármacos del estudio antes del día 9 posoperatorio (el criterio de valoración programado). Un total de 50 pacientes interrumpieron la medicación del estudio el día 3 postoperatorio o antes. De estos, 21 fueron aleatorizados al brazo de ibuprofeno y 0/21 experimentaron eventos hemorrágicos posoperatorios.

Una revisión sistemática reciente de Tan et al examinó los medicamentos de uso común después de la amigdalectomía y la eficacia y los riesgos asociados con cada fármaco.8 El paracetamol se usa comúnmente después de la amigdalectomía debido a su bajo perfil de efectos secundarios; sin embargo, la analgesia a menudo es inadecuada a las dosis recomendadas.26 A pesar de una advertencia de la FDA de 2013 que advierte contra el uso de opioides después de una amigdalectomía pediátrica debido al mayor riesgo de depresión respiratoria, estos medicamentos se siguen recetando después de la cirugía. La mayoría de las amigdalectomías ahora se realizan por apnea del sueño y trastornos respiratorios del sueño; por lo tanto, una gran proporción de pacientes tienen un mayor riesgo de compromiso respiratorio y desaturaciones después de la cirugía cuando se administran medicamentos opioides.22 Además, los datos emergentes sugieren que una fracción significativa de los pacientes adolescentes que reciben analgésicos opiáceos después de la operación pueden desarrollar adicción a estos medicamentos posteriormente.17 Los AINE son efectivos para la analgesia posterior a la amigdalectomía, pero persisten las preocupaciones con respecto al aumento del riesgo de hemorragia posoperatoria con el uso de estos medicamentos a pesar de las recomendaciones actuales de la Academia Estadounidense de Pediatría que recomiendan que el ibuprofeno se puede utilizar de manera segura después de la amigdalectomía en niños. Los estudios realizados hasta la fecha demuestran resultados contradictorios o equívocos con respecto al aumento del riesgo de hemorragia tras la administración de AINE. Dados los datos previos de esta institución que no pueden excluir una mayor incidencia de hemorragia tipo 3 después de 9 días de exposición a ibuprofeno, el estándar de práctica de MEE es recomendar que no se prolongue la duración del uso de ibuprofeno en el período postoperatorio. Sin embargo, dadas las preocupaciones sobre la analgesia inadecuada con paracetamol y la depresión respiratoria y el potencial adictivo con la medicación opioide, creemos que es importante evaluar el intervalo de tiempo posoperatorio en el que los medicamentos AINE pueden administrarse de manera segura sin aumentar la incidencia de eventos de sangrado posoperatorio.

Proponemos un estudio que compare el impacto de la dosis máxima de ibuprofeno (10 mg/kg cada 6 horas) versus la dosis máxima de paracetamol (15 mg/kg cada 6 horas) sobre el dolor y el sangrado posoperatorios cuando se administran durante cuatro días (tratamiento breve) para niños de 2 a 18 años que se someten a amigdalectomía con o sin adenoidectomía. Creemos que un ciclo de medicación de cuatro días es apropiado dado que la mayoría de los eventos hemorrágicos posteriores a la amigdalectomía ocurrieron el día 6 y la vida media del ibuprofeno es tal que la función plaquetaria vuelve a la línea base dentro de las 24 horas posteriores a la interrupción del fármaco20. Nuestra hipótesis es que los niños de 2 a 18 años que reciben ibuprofeno de corta duración después de una amigdalectomía no tendrán una mayor incidencia de hemorragia en comparación con los pacientes que reciben paracetamol después de la operación. Un estudio que documente definitivamente la seguridad y la eficacia de la administración de AINE de corta duración después de una amigdalectomía en niños afectaría nuestro propio estándar de atención, así como las pautas generales de práctica clínica que rodean este procedimiento.