Postoperatief gebruik van ibuprofen en risico op bloedingen bij pediatrische tonsillectomie

Pediatrische tonsillectomie is een van de meest voorkomende chirurgische procedures in de Verenigde Staten, met jaarlijks meer dan 500.000 procedures.1,2 De meest voorkomende indicaties voor tonsillectomie met en zonder adenoïdectomie zijn slaapstoornissen in de ademhaling en terugkerende tonsillitis, hoewel er aanzienlijke demografische en regionale verschillen bestaan.2 In de afgelopen jaren is bijzondere aandacht besteed aan de schadelijke gevolgen van obstructieve slaapapneu bij kinderen op het gedrag, de cognitie en de groei van kinderen, evenals de negatieve effecten ervan op de long- en cardiovasculaire gezondheid op de lange termijn.3-5 Tonsillectomie wordt over het algemeen als een veilige procedure beschouwd, hoewel er potentieel bestaat voor aanzienlijke procedurele morbiditeit. Potentiële risico's verbonden aan tonsillectomie zijn postoperatieve bloeding, luchtwegrisico, aspiratie, brandwonden, postoperatieve misselijkheid en braken en slechte pijnbeheersing.6,7 Postoperatieve bloeding is de ernstigste post-tonsillectomiecomplicatie en kan worden onderverdeeld naar timing (primair optredend <24 uur na de operatie, of secundair optredend >24 uur na de operatie) en ernst (niveau 1: elke voorgeschiedenis van bloeding, niveau 2: bloeding waarvoor intramurale opname nodig is, niveau 3: bloeding waarvoor operatief ingrijpen nodig is). Na ontslag kan ontoereikende analgesie leiden tot secundaire complicaties zoals uitdroging, misselijkheid, bloedingen, heropname in het ziekenhuis en hogere zorguitgaven.8,9

Er bestaat aanzienlijke controverse over het optimale pijnbeheerprotocol na pediatrische tonsillectomie.8,9 Veel onderzoeken hebben zowel farmacologische als niet-farmacologische modaliteiten onderzocht om de pijnbeheersing bij deze populatie te verbeteren. De meest voorkomende medicijnen die na een tonsillectomie worden voorgeschreven, zijn paracetamol (paracetamol), niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) (bijv. ibuprofen) en verdovende pijnstillers, elk met een uniek werkingsmechanisme en risicoprofiel.8,10-12 Paracetamol, dat zowel perifere als centrale anti-nociceptieve eigenschappen heeft, wordt over het algemeen goed verdragen met een lage incidentie van ernstige bijwerkingen, maar biedt mogelijk geen adequate pijnbestrijding bij gebruik in de aanbevolen pediatrische doseringen.13 Narcotische (opioïde) pijnstillers werken in op de mu-opioïde receptor en verminderen effectief sensorische en affectieve componenten van pijn.14 Helaas leiden opioïde pijnstillers ook tot dosisafhankelijke ademhalingsdepressie; een belangrijke contra-indicatie bij patiënten met slaapstoornissen in de ademhaling.15,16 De FDA heeft een waarschuwing uitgegeven waarin wordt gewaarschuwd tegen het gebruik van codeïne, een opioïde, voor postoperatieve analgesie na tonsillectomie.7 Bovendien suggereren opkomende gegevens dat adolescente patiënten die een recept voor narcotische pijnmedicatie krijgen, mogelijk risico lopen op langdurige opioïdenafhankelijkheid en -verslaving. 17 NSAID's zorgen voor analgesie door reversibele remming van de COX-1- en COX-2-route, wat resulteert in verminderde door prostaglandine geïnduceerde ontsteking en oedeem.18 Dit werkingsmechanisme verstoort ook de aggregatie van bloedplaatjes, wat mogelijk bloedingen in de postoperatieve periode kan beïnvloeden. Ibuprofen, een derivaat van propionzuur, is een van de meest voorgeschreven NSAID-medicijnen, met een halfwaardetijd van minder dan 12 uur.19,20 Pijnbestrijding bij patiënten die NSAID's krijgen is gelijkwaardig aan of superieur aan patiënten die paracetamol alleen of in combinatie met narcotische medicatie krijgen.21-23 In 2011 bracht de American Academy of Pediatrics haar Clinical Practice Guidelines uit, waarin stond dat ibuprofen veilig kan worden gebruikt voor postoperatieve analgesie na tonsillectomie24, een aanbeveling gebaseerd op een Cochrane Review uit 2005 van NSAID's en bloedingen na tonsillectomie. De meest recente Cochrane-review over dit onderwerp, gepubliceerd in 2012 en gebaseerd op 15 gerandomiseerde controlestudies (RCT's), concludeert dat er onvoldoende bewijs beschikbaar is om een ​​verhoogd risico op bloedingen bij gebruik van NSAID's na pediatrische tonsillectomie uit te sluiten.25 Dit wordt ondersteund door gegevens van een prospectieve, gerandomiseerde controle non-inferioriteitsstudie uitgevoerd in onze eigen instelling, waarin deelnemers gedurende 9 dagen na de operatie ibuprofen of paracetamol kregen. In deze studie kon een verhoogd aantal post-tonsillectomiebloedingen waarvoor operatieve interventie nodig was, niet worden uitgesloten omdat de non-inferioriteitsdrempel werd overschreden. De duur van veilig gebruik van NSAID's, indien van toepassing, na tonsillectomie is onbekend. Een studie die de veiligheid en werkzaamheid van NSAID-toediening met een korte kuur na tonsillectomie bij kinderen definitief documenteert, zou van invloed zijn op onze eigen zorgstandaard en op de algemene klinische praktijkrichtlijnen.

Deze studie dient als een follow-up klinische studie naar een dubbelblinde gerandomiseerde controle non-inferioriteitsstudie getiteld "Postoperative Ibuprofen and the Risk of Bleeding After Tonsillectomy with or without Adenoidectomy", uitgevoerd van 2012 tot 2016 bij Massachusetts Eye and Ear en samenwerkende instellingen . In deze studie werden de deelnemers gerandomiseerd om gedurende 9 dagen na de operatie ibuprofen (10 mg/kg elke 6 uur) of paracetamol (15 mg/kg elke 6 uur) te krijgen. De non-inferioriteitsmarge werd vastgesteld op 3%. Verhoogde type 3-bloedingen (bloedingen waarvoor operatief ingrijpen nodig was) konden niet worden uitgesloten omdat de non-inferioriteitsdrempel werd overschreden.

In deze studie trad type 3-bloeding op in de ibuprofengroep op een gemiddelde postoperatieve dag van 5,95. Aanvullende analyses werden uitgevoerd op proefpersonen die stopten met de onderzoeksgeneesmiddelen voorafgaand aan postoperatieve dag 9 (het geplande eindpunt). In totaal stopten 50 patiënten met de studiemedicatie op of vóór postoperatieve dag 3. Hiervan werden er 21 gerandomiseerd naar de ibuprofen-arm en 0/21 ondervond postoperatieve bloedingen.

Een recente systematische review door Tan et al. onderzocht veelgebruikte medicijnen na tonsillectomie en de werkzaamheid en risico's die aan elk medicijn zijn verbonden.8 Acetaminophen wordt vaak gebruikt na tonsillectomie, gezien het lage bijwerkingenprofiel; analgesie is echter vaak ontoereikend bij aanbevolen doseringen.26 Ondanks een FDA-waarschuwing uit 2013 tegen het gebruik van opioïden na pediatrische tonsillectomie vanwege een verhoogd risico op ademhalingsdepressie, worden deze medicijnen nog steeds voorgeschreven na een operatie. De meeste tonsillectomieën worden nu uitgevoerd voor slaapapneu en slaapstoornissen bij het ademen; daarom heeft een groot deel van de patiënten een verhoogd risico op ademhalingsproblemen en desaturatie na een operatie wanneer opioïde medicatie wordt toegediend.22 Bovendien suggereren opkomende gegevens dat een aanzienlijk deel van de adolescente patiënten die postoperatief opioïde pijnstillers krijgen, later verslaafd kan raken aan deze medicijnen.17 NSAID's zijn effectief voor analgesie na tonsillectomie, maar er blijven zorgen over een verhoogd risico op postoperatieve bloeding bij het gebruik van deze medicijnen, ondanks de huidige aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics die pleiten voor veilig gebruik van ibuprofen na tonsillectomie bij kinderen. Studies tot nu toe tonen tegenstrijdige of dubbelzinnige resultaten aan met betrekking tot verhoogd bloedingsrisico na toediening van NSAID's. Gezien eerdere gegevens van deze instelling die een verhoogde incidentie van type 3-bloedingen na 9 dagen blootstelling aan ibuprofen niet kunnen uitsluiten, is de MEE-praktijkstandaard om langdurig gebruik van ibuprofen in de postoperatieve periode af te raden. Gezien de bezorgdheid over onvoldoende analgesie met paracetamol en ademhalingsdepressie en verslavend potentieel met opioïde medicatie, vinden wij het echter belangrijk om het postoperatieve tijdsinterval te beoordelen waarin NSAID-medicatie veilig kan worden toegediend zonder de incidentie van postoperatieve bloedingen te verhogen.

We stellen een studie voor waarin de impact van maximaal gedoseerde ibuprofen (10 mg/kg elke 6 uur) wordt vergeleken met maximaal gedoseerde paracetamol (15 mg/kg elke 6 uur) op postoperatieve pijn en bloedingen bij toediening gedurende vier dagen (korte kuur) om kinderen van 2-18 jaar die een tonsillectomie ondergaan met of zonder adenoïdectomie. Wij zijn van mening dat een vierdaagse medicatiekuur geschikt is, aangezien de meeste post-tonsillectomiebloedingen op dag 6 plaatsvonden en de halfwaardetijd van ibuprofen zodanig is dat de bloedplaatjesfunctie binnen 24 uur na stopzetting van het geneesmiddel terugkeert naar de uitgangswaarde20. Onze hypothese is dat kinderen van 2-18 jaar die ibuprofen met een korte kuur krijgen na een tonsillectomie geen verhoogde incidentie van bloedingen zullen hebben in vergelijking met patiënten die postoperatief paracetamol krijgen. Een studie die de veiligheid en werkzaamheid van kortdurende NSAID-toediening na tonsillectomie bij kinderen definitief documenteert, zou van invloed zijn op onze eigen zorgstandaard en op de algemene klinische praktijkrichtlijnen rond deze procedure.