超音波ガイダンスによる高周波内視鏡アブレーション：アルドステロン産生腺腫の非外科的治療 (FABULAS)

原発性高アルドステロン症 (PA) は、高血圧の最も一般的な原因の 1 つです。 高血圧患者全体の 10%、抵抗性高血圧患者全体の 20% が根本原因であると推定されています。 従来、PA 患者は、治癒可能な片側性アルドステロン産生腺腫 (APA) と両側性特発性副腎過形成 (IAH) の患者に 50:50 で分けられます。

個々の臨床医は、手術のための精査が困難であり、利益が不確かな良性疾患を診断する必要はないと合理的に考えるかもしれません. 医学的アプローチと外科的アプローチの長期的な比較が行われていない場合、公衆衛生の医師は、希少な外科的リソースに対する需要の大幅な増加に絶望する可能性があります。 しかし、PA は高血圧症のリスクの高いサブセットと見なされており、その他の点では同等の高血圧症患者と比較して、心血管合併症の発生率が 4 ～ 12 倍高いと推定されています。 American Endocrine Society Guidance は、過剰なアルドステロンの長期的な影響から患者を保護するために、リソースが許す場合、一方的な APA を削除することを推奨しています。 現在、ほとんどの APA は鍵穴手術によって除去されており、開腹手術への転換率は 2% です。

このような手術は、PAの深刻な心血管リスクによって正当化されますが、外科的紹介の前の（片側性疾患の）証拠の高レベルは、寿命を延ばす可能性のある手順の採用を減らすという逆説的な結果をもたらします. さらなるパラドックスは、片側性腺腫と両側性過形成へのPAの厳密な分割はおそらく正しくないことであり、区別を必要としない介入は、段階的に、PAの治癒へのより論理的なアプローチと見なされるようになる可能性があります。 /心血管リスクの予防。 明らかな代替介入は、APA の選択的アブレーションであり、隣接する副腎の大部分を温存します。 いくつかの出版物は、この手法を使用した逸話的な成功を報告しています。 アブレーションの適格基準はさまざまでしたが、一般的に、患者は医学的に不適格であるか、手術を受けることを拒否していました。 PAの生化学的異常の逆転として測定された成功率、および放射線学的解像度は高かった。 しかし、重大な有害事象はほとんどありませんでした。 ほとんどの患者は、腹腔鏡手術後のほとんどのセンターで典型的な2〜3日よりも短い滞在で、手術後に病院で監視されました.

研究者は、経皮的および後腹膜鏡によるアブレーションの経験から、有害事象のリスクを減らしながら、アブレーションの容易さと適用性を最大化するアプローチへと前進したいと考えています。 研究の主な結果は安全性です。 ただし、研究の終わりまでに、研究者は、その後の多施設比較試験を正当化し、その設計を導くための有効性の十分な証拠も必要です。

母集団 左副腎アルドステロン産生腺腫と診断された 18 歳以上の患者は、原発性高アルドステロン症に関する内分泌学会臨床診療ガイドラインの基準を満たしています。 介入（超音波ガイド下内視鏡的ラジオ波焼灼術）は、左副腎摘出術に適さない方、手術を望まない方、または手術の基準は満たしているがラジオ波焼灼術に同意したい方に提供されます。

研究と介入の設計 アルドステロン産生腺腫に対する非外科的副腎温存治療としての内視鏡的超音波ガイドアブレーションの安全性と有効性研究を決定するための多施設第 1 相研究。 30人の患者が、10人の患者の3つのコホートで構成される研究に登録されます。 3 つのコホートは段階を重ねながら順次実施され、次のグループが始まる前に各コホート/グループの最初の 6 人の患者の安全性が確認されます。

潜在的な患者は、私たちの専門の内分泌または高血圧クリニックへの紹介によって特定されます。 識別された患者は、臨床的に評価されるスクリーニング訪問でセントバーソロミュー病院で募集され、尿検査や心電図などの血液およびベースライン調査が実施され、研究への正式な登録のためにインフォームドコンセントが得られます。

トレーサー11-C-メトミデート（または利用可能な場合は代替トレーサー）を使用した診断用PET CTスキャンは、左コーン腺腫の確認に使用されます。 一部の患者は、ワークアップの一環として、すでにこの調査を受けている可能性があります。 そうであれば、PET CT を繰り返す必要はありません。 グループ 1 (詳細については、資格セクションを参照してください) の内視鏡検査は、UCLH の臨床研究施設内の研究内視鏡スイートで管理されます。 グループ 1 に問題がないと仮定すると、バーツ病院は 2 年目にアブレーションを開始します。

結果と評価

主要な結果の測定

階層的な共同プライマリ エンドポイントがあります。 最初の共同プライマリは、記録された患者の安全性結果データが、主要臓器の穿孔、出血性梗塞が発生しないことを立証するかどうかです。 これは 48 時間で評価されます。 2 つ目の主要評価項目は有効性であり、アブレーション後 3 か月で生化学的に評価されます。 これは、次の方法で達成されます。

• 正確な有害事象の報告;
• 失血、穿孔、または副腎周囲組織の炎症/梗塞の特徴を探す臨床的評価（病歴および検査）;
• Hb、WBC、および腎機能、アミラーゼ、LFT、CRP の血液検査。と。
• 血液とタンパク質の尿検査。

二次的な結果の測定

アブレーション後 3 か月および 6 か月のベースライン測定値との差は、次の臨床的、生化学的および放射線学的パラメータを使用して測定されます。

• プラズマ電解質;、
• 3ヶ月と6ヶ月のアルドステロンとレニンの比率;
• PET CT アブレーション後 3 か月の放射線消失、直径サイズ、SUV 測定値。
• カリウム補充薬の使用の減少または中止;と
• 自宅血圧 (クリニック訪問前の 4 日間、1 日 2 回 3 回測定)。

治癒の評価は、患者のケアに関与していない施設で実施されます。 これは、研究に関与していない安全委員会による承認の対象となります。

サンプルサイズ/募集サイズ 30 人の患者のサンプルサイズが臨床試験に募集されます。 これらの統計分析は、ダンディー大学の Stephen Morant 博士 (統計学者) によって行われました。 患者は専門の内分泌/高血圧クリニックを通じて特定され、募集はセントバーソロミュー病院で行われます。

介入

最初に、患者の画像 (PET CT) を集学的会議でレビューして、左アルドステロン産生腺腫の診断と高周波焼灼による治療の適合性を確認します。 現在、この手法は、胃に近い位置にある左副腎にのみ使用できます。

処置の当日、患者は治療のために全身麻酔または意識下鎮静を受ける。 先端に超音波プローブが付いた内視鏡を胃や小腸に挿入し、副腎腺腫を特定します。 次に、内視鏡を介して細い針を腺腫に挿入し、その内容物を吸引します。 サンプルは、定期的な分析のために検査室に送られます。 腺腫の吸引に続いて、患者は内視鏡超音波ガイド下ラジオ波アブレーション（EUS-RFA）治療を受けます。 高周波プローブは、針を介して腺腫に配置されます。 プローブが腺腫内にあるように、針がわずかに引き出されます。 次に、10 ワットの低電力電流を 90 秒間、最大 10 回まで病変部に流して腫瘍を切除します。 治療により腺腫が破壊されることが予想される。

この研究に採用された 30 人の患者は、治療後約 48 時間入院する必要があります。 CTスキャンは、アブレーションの24～48時間後に実施されます。 これまでの経験に基づいて、ラジオ波焼灼療法の副作用は軽微であり、最終的には日帰り手術として治療が行われることが望まれます. 私たちの最初の経験がこれを確認した場合、この研究に募集された患者は、医療チームによる審査の後、治療と同じ日に退院する可能性があります. 患者は、外来患者で1、3、および6か月後にフォローアップされ、血圧と血液検査を再チェックして、治療が成功したかどうかを確認し、予約前にPET CTスキャンを繰り返します。 また、標準治療の一環として、予約日に血液検査が行われます。 腺腫が 3 か月で完全に切除されていない場合、患者はさらに EUS-RFA 治療を受けることができます。

患者は、臨床試験中に貸与されたモニターを使用して、各研究訪問の4日前に自宅で血圧を測定するように求められます。 診療所を訪れるたびに副作用がないか正式にチェックすることに加えて、患者は発生した副作用を医療チームに報告するよう求められました。

サンプル管理 細針吸引による細胞診は、免疫組織化学染色のために送られます。 得られた DNA は、ジェノタイピングのために送信されます。