Radiotaajuinen endoskooppinen ablaatio ultraääniohjauksella: ei-kirurginen hoito aldosteronia tuottaville adenoomille (FABULAS)

Primaarinen hyperaldosteronismi (PA) on yksi yleisimmistä verenpaineen syistä. Sen arvioidaan olevan perimmäinen syy 10 %:lla kaikista hypertensiopotilaista ja 20 %:lla kaikista potilaista, joilla on resistentti hypertensio. Perinteisesti PA-potilaat jaetaan 50:50 potilaisiin, joilla on parannettava, yksipuolinen aldosteronia tuottava adenooma (APA) ja niihin, joilla on kahdenvälinen idiopaattinen lisämunuaisen liikakasvu (IAH).

Yksittäiset kliinikot voivat kohtuudella pitää tarpeettomana diagnosoida hyvänlaatuinen sairaus, jonka työskentely leikkaukseen voi olla vaikeaa ja hyödyt epävarmat. Kansanterveyslääkärit voivat kohtuudella olla epätoivossa niukkojen kirurgisten resurssien suuren kysynnän vuoksi, kun lääketieteellisten ja kirurgisten lähestymistapojen pitkän aikavälin vertailua ei ole tehty. Silti PA:ta pidetään korkean verenpaineen riskin alaryhmänä, jossa kardiovaskulaaristen komplikaatioiden määrä on arviolta 4-12-kertainen verrattuna muutoin vertailukelpoisiin hypertensiopotilaisiin. American Endokrine Society Guidance suosittelee, että resurssien salliessa yksipuolinen APA tulisi poistaa potilaiden suojelemiseksi ylimääräisen aldosteronin pitkäaikaisilta seurauksilta. Tällä hetkellä useimmat APA:t poistetaan avaimenreikäleikkauksella, 2 %:n muuntoprosentti avoimeksi leikkaukseksi.

Vaikka tällainen leikkaus on perusteltua PA:n vakavan kardiovaskulaarisen riskin vuoksi, korkealla tasolla (yksipuolisesta sairaudesta) ennen leikkauslähettämistä on paradoksaalinen tulos, joka vähentää toimenpiteen käyttöä, joka voi pidentää elämää. Toinen paradoksi on, että PA:n jäykkä jako yksipuoliseen adenoomaan ja kahdenväliseen hyperplasiaan on luultavasti virheellinen ja että interventio, joka ei vaadi erotusta, voidaan vaiheittain katsoa loogisemmaksi lähestymistavaksi PA:n parantamiseen vähentäen sitä. /sydän- ja verisuoniriskin ehkäisy. Ilmeinen vaihtoehtoinen toimenpide on APA:n valikoiva ablaatio, joka säästää suurimman osan viereisestä lisämunuaisesta. Useat julkaisut raportoivat anekdoottisesta menestyksestä tällä tekniikalla. Kelpoisuuskriteerit ablaatioon olivat vaihtelevia, mutta yleensä potilaat olivat lääketieteellisesti kelvottomia tai kieltäytyivät leikkauksesta. Onnistumisprosentit, mitattuna PA:n biokemiallisten poikkeavuuksien palautumisena ja radiologisena resoluutiona, olivat korkeat. Suuria haittatapahtumia oli kuitenkin vähän. Suurin osa potilaista seurattiin sairaalassa toimenpiteiden jälkeen, ja oleskeluaika oli lyhyempi kuin useimmille keskuksille tyypilliset laparoskooppisen leikkauksen jälkeiset 2-3 päivää.

Tutkijat haluavat edetä perkutaanisesta ja retroperitoneoskooppisesta ablatiosta saadusta kokemuksesta lähestymistapaan, jonka pitäisi maksimoida ablaation helppous ja sovellettavuus ja samalla vähentää haittatapahtumien riskiä. Tutkimuksen ensisijainen tulos on turvallisuus. Tutkimuksen loppuun mennessä tutkijoilla on kuitenkin oltava riittävästi näyttöä tehokkuudesta perustellakseen ja ohjatakseen seuraavan monikeskusvertailun suunnittelua.

Populaatio Yli 18-vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu vasemman lisämunuaisen aldosteronia tuottava adenooma, jotka täyttävät Endocrine Societyn primaarisen hyperaldosteronismin kliinisen käytännön ohjeiden kriteerit. Interventio (ultraääniohjattu endoskooppinen radiotaajuusablaatio) tarjotaan niille, jotka eivät sovellu vasemman lisämunuaisen poistoon, jotka eivät halua leikkausta tai jotka täyttävät leikkauksen kriteerit, mutta haluavat suostua radiotaajuusablaatioon.

Tutkimuksen ja toimenpiteen suunnittelu Monikeskusvaiheen 1 tutkimus, jossa määritettiin endoskooppisen ultraääniohjatun ablaation turvallisuus- ja tehokkuustutkimus ei-kirurgisena, lisämunuaista säästävänä hoitona aldosteronia tuottaville adenoomille. Tutkimukseen otetaan kolmekymmentä potilasta, jotka koostuvat kolmesta kymmenen potilaan kohortista. Kolme kohorttia kulkevat peräkkäin päällekkäisine vaihein, ja kunkin kohortin/ryhmän kuuden ensimmäisen potilaan turvallisuus tarkistetaan ennen seuraavan ryhmän aloittamista.

Mahdolliset potilaat tunnistetaan lähetteiden perusteella endokriiniseen tai verenpainetautiin erikoistuneisiin klinikoihimme. Kun tunnistetut potilaat rekrytoidaan St. Bartholomew's Hospital -seulontakäynnille, jossa heidät arvioidaan kliinisesti, suoritetaan veri- ja perustutkimukset, kuten virtsa- ja EKG:t, ja hankitaan tietoinen suostumus viralliselle tutkimukseen ilmoittautumiselle.

Diagnostisia PET-CT-skannauksia, joissa käytetään merkkiainetta 11-C-Metomidate (tai vaihtoehtoista merkkiainetta, jos saatavilla), käytetään vasemman Connin adenooman (adenoomien) vahvistamiseen. Jotkut potilaat ovat saaneet jo tehdä tämän tutkimuksen osana työtään. Jos näin on, PET CT:tä ei tarvitse toistaa. Ryhmän 1 (katso lisätietoja kelpoisuusosiosta) endoskopiat hoidetaan UCLH:n kliinisen tutkimuslaitoksen Research Endoscopy Suitessa. Olettaen, että ryhmä 1 ei ole ongelmallinen, Bartsin sairaala aloittaa ablaatiot vuonna 2. Kahden paikan lähestymistapa maksimoi turvallisuuden, varmistaa 1-2 soveltuvan potilaan rekrytoinnin kuukaudessa ja antaa jonkin verran varhaista käsitystä innovaation yleistävyydestä.

Tulokset ja arviointi

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Siellä on hierarkkinen ensisijainen päätepiste. Ensimmäinen yhteisprimaari on se, osoittavatko tallennetut potilasturvallisuustulostiedot, että tärkeimpien elinten perforaatiota tai verenvuotoa ei tapahdu. Tämä arvioidaan 48 tunnin kuluttua. Toinen ensisijainen päätetapahtuma on tehokkuus, joka arvioidaan biokemiallisesti 3 kuukautta ablaation jälkeen. Tämä saavutetaan seuraavilla tavoilla:

• Tarkka haittatapahtumien raportointi;
• Kliininen arviointi (historia ja tutkimus), jossa etsitään lisämunuaiskudosten verenhukan, perforaation tai tulehduksen/infarktin piirteitä;
• Verikokeet Hb:n, WBC:n ja munuaisten toiminnan, amylaasin, LFT:n, CRP:n varalta; ja.
• Veren ja proteiinin virtsan analyysi.

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Ero lähtötilanteen mittauksista 3 ja 6 kuukauden kohdalla ablaation jälkeen mitataan käyttämällä seuraavia kliinisiä, biokemiallisia ja radiologisia parametreja:

• Plasman elektrolyytit;,
• Aldosteronin ja reniinin suhde 3 ja 6 kuukauden kohdalla;
• PET CT 3 kuukautta ablaation jälkeen radiologisen katoamisen, halkaisijan koon ja SUV-mittausten varalta;.
• kaliumlisälääkkeiden käytön vähentäminen tai lopettaminen; ja
• Kotiverenpaine (mitattu 3 mittausta kahdesti päivässä 4 päivää ennen klinikkakäyntiä). Verenpainelääkityksen väheneminen/tai lopettaminen.

Paranemisen arviointi suoritetaan paikassa, joka ei osallistu potilaiden hoitoon. Tämän tulee vahvistaa turvallisuuskomitea, joka ei ole mukana tutkimuksessa.

Otoskoko / rekrytointikoko Kliiniseen tutkimukseen rekrytoidaan 30 potilaan otos. Nämä tilastolliset analyysit on suorittanut tohtori Stephen Morant, Dundeen yliopisto (tilastomies). Potilaat tunnistetaan endokriiniseen / verenpainetautiin erikoistuneiden klinikoiden kautta, ja rekrytointi tapahtuu St Bartholomew's Hospitalissa.

Interventio

Aluksi potilaan kuvantamista (PET CT) tarkastellaan monialaisessa kokouksessa, jotta varmistetaan diagnoosi ja soveltuvuus vasemmanpuoleisen aldosteronia tuottavan adenooman hoitoon radiotaajuusablaatiolla. Tällä hetkellä tätä tekniikkaa voidaan käyttää vain vasemmalle lisämunuaiselle, koska se sijaitsee lähellä vatsaa.

Toimenpidepäivänä potilas saa hoitoa varten yleispuudutuksen tai tajuissaan sedaatiota. Endoskooppi, jonka kärjessä on ultraäänianturi, viedään mahalaukkuun tai ohutsuoleen lisämunuaisen adenooman tunnistamiseksi. Sitten ohut neula työnnetään adenoomaan endoskoopin kautta ja sen sisältö imetään. Näytteet lähetetään laboratorioon rutiinianalyysiä varten. Adenooman aspiraation jälkeen potilaalle suoritetaan endoskooppinen ultraääniohjattu radiotaajuusablaatio (EUS-RFA) -hoito. Radiotaajuinen anturi asetetaan neulan kautta adenoomaan. Neula vedetään hieman ulos, jotta koetin on adenoomassa. Tämän jälkeen vaurioon kohdistetaan 10 watin pienitehoinen virta 90 sekunnin ajan jopa 10 kertaa kasvaimen poistamiseksi. Hoidon odotetaan aiheuttavan adenooman tuhoutumisen.

Tähän tutkimukseen värvättyjen 30 potilaan on pysyttävä sairaalassa noin 48 tuntia hoidon jälkeen. CT-skannaus tehdään 24-48 tuntia ablaation jälkeen. Tähänastisen kokemuksen perusteella toivotaan, että radiotaajuusablaation sivuvaikutukset jäävät vähäisiksi ja että viime kädessä hoito suoritetaan päivähoitona. Jos alustavat kokemuksemme vahvistavat tämän, tähän tutkimukseen värvätyt potilaat voidaan kotiuttaa samana päivänä hoidon kanssa lääkäritiimin arvioinnin jälkeen. Potilaita seurataan yhden, kolmen ja kuuden kuukauden iässä avohoidossa verenpaineen tarkistamiseksi ja verikokeilla hoidon onnistumisen toteamiseksi, toistuvalla PET-TT-kuvauksella ennen vastaanottoa. Verikokeita tehdään myös vastaanottopäivänä osana normaalia hoitoa. Jos adenoomaa ei ole poistettu kokonaan 3 kuukauden kuluttua, potilaalle voidaan tarjota EUS-RFA-lisähoitoa.

Potilaita pyydetään mittaamaan verenpaineensa kotona 4 päivää ennen jokaista tutkimuskäyntiä heille kliinisen tutkimuksen aikana lainatulla monitorilla. Sen lisäksi, että potilaita tarkastettiin virallisesti mahdollisten haittavaikutusten varalta jokaisella klinikkakäynnillä, potilaita pyydettiin myös raportoimaan havaitsemistaan ​​sivuvaikutuksista lääkäritiimille.

Näytteen hallinta Hienon neulan aspiraatiosta saatu sytologia lähetetään immunohistokemialliseen värjäykseen. Saatu DNA lähetetään genotyypitystä varten.