Rádiófrekvenciás endoszkópos abláció ultrahangos irányítással: nem műtéti kezelés az aldoszterontermelő adenomák számára (FABULAS)

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus (PA) a magas vérnyomás egyik leggyakoribb oka. Becslések szerint a magas vérnyomásban szenvedő betegek 10%-ánál és a rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegek 20%-ánál ez a kiváltó ok. Hagyományosan a PA-ban szenvedő betegeket 50:50 arányban osztják fel gyógyítható, egyoldalú aldoszterontermelő adenomában (APA) és kétoldali idiopátiás mellékvese hiperpláziában (IAH) szenvedőkre.

Az egyes klinikusok ésszerűen szükségtelennek tarthatják egy jóindulatú állapot diagnosztizálását, amelynek műtéti munkája nehézkes lehet, és az előnyök bizonytalanok. A közegészségügyi orvosok ésszerűen kétségbeeshetnek a szűkös sebészeti erőforrások iránti kereslet nagymértékű növekedése miatt, ha nem végezték el az orvosi és sebészeti megközelítések hosszú távú összehasonlítását. Ennek ellenére a PA-t a hipertónia magas kockázatú részhalmazának tekintik, és a becslések szerint 4-12-szer nagyobb a kardiovaszkuláris szövődmények aránya, mint az egyébként hasonló hipertóniás betegeknél. Az American Endocrine Society Guidance azt javasolja, hogy ahol a források lehetővé teszik, távolítsák el az egyoldalú APA-t, hogy megvédjék a betegeket a túlzott aldoszteron hosszú távú következményeitől. Jelenleg a legtöbb APA-t kulcslyuk-műtéttel távolítják el, 2%-os konverziós arány nyitott műtétre.

Míg az ilyen műtétet a PA súlyos kardiovaszkuláris kockázata indokolja, a műtéti beutalás előtti (egyoldali betegség) magas szintű bizonyítása paradox következményekkel jár, hogy csökkenti az élethosszig tartó eljárás igénybevételét. További paradoxon, hogy a PA merev felosztása egyoldali adenomára és bilaterális hiperpláziára valószínűleg helytelen, és hogy a megkülönböztetést nem igénylő beavatkozást fokozatosan a PA kezelésének logikusabb megközelítésének tekinthetik, csökkentve. / kardiovaszkuláris kockázat megelőzése. A nyilvánvaló alternatív beavatkozás az APA(k) szelektív ablációja, megkímélve a szomszédos mellékvese nagy részét. Számos publikáció anekdotikus sikerről számol be ezzel a technikával. Az ablációra való alkalmassági kritériumok változóak voltak, de általában a betegek egészségügyileg alkalmatlanok voltak, vagy elutasították a műtétet. A PA biokémiai rendellenességeinek visszafordításában és a radiológiai felbontásban mért sikerarányok magasak voltak. Azonban kevés jelentős nemkívánatos esemény történt. A legtöbb beteget a beavatkozások után kórházban monitorozták, rövidebb tartózkodással, mint a legtöbb centrumra jellemző laparoszkópos műtétet követő 2-3 nap.

A kutatók a perkután és retroperitoneoszkópos abláció tapasztalatairól egy olyan megközelítés felé kívánnak haladni, amely maximalizálja az abláció könnyűségét és alkalmazhatóságát, miközben csökkenti a nemkívánatos események kockázatát. A vizsgálat elsődleges eredménye a biztonság lesz. Mindazonáltal a vizsgálat végére a vizsgálóknak elegendő bizonyítékkal kell rendelkezniük a hatékonyságra vonatkozóan, hogy igazolják és irányítsák a későbbi többközpontú összehasonlító vizsgálatot.

Populáció 18 év feletti betegek, akiknél bal mellékvese aldoszteront termelő adenomát diagnosztizáltak, és megfelelnek az Endokrin Társaság primer hiperaldoszteronizmusra vonatkozó klinikai gyakorlati irányelveinek kritériumainak. A beavatkozást (ultrahanggal vezérelt endoszkópos rádiófrekvenciás abláció) a bal oldali mellékvese eltávolításra alkalmatlanok, műtétet nem kívánók, illetve a műtéti feltételeknek megfelelő, de rádiófrekvenciás ablációba beleegyező személyeknek ajánljuk.

A vizsgálat és a beavatkozás megtervezése Multicentrikus, 1. fázisú vizsgálat az endoszkópos ultrahanggal vezérelt abláció biztonságossági és hatékonysági vizsgálatára, mint aldoszterontermelő adenomák nem sebészeti, mellékvesekímélő kezelésére. Harminc beteget vonnak be a vizsgálatba, amely három tíz betegből álló csoportból áll. A három kohorsz egymás után fut, egymást átfedő szakaszokkal, és minden kohorszban/csoportban az első hat beteg biztonságát felülvizsgálják a következő csoport megkezdése előtt.

A potenciális betegek azonosítása endokrin vagy hipertónia szakosodott klinikánkra történő beutalókkal történik. Amint az azonosított betegeket a St. Bartholomew's Kórházba toborozzák egy szűrővizsgálaton, ahol klinikailag kiértékelik őket, vérvételt és kiindulási vizsgálatokat végeznek, például vizeletvizsgálatot és EKG-t, valamint tájékozott beleegyezést szereznek a vizsgálatba való hivatalos felvételhez.

A 11-C-Metomidate nyomjelzővel (vagy egy alternatív nyomjelzővel, ha rendelkezésre áll) diagnosztikai PET CT-vizsgálatokat használnak a bal Conn-adenomá(k) megerősítésére. Előfordulhat, hogy néhány beteg már elvégezte ezt a vizsgálatot munkájuk részeként. Ha igen, a PET CT-t nem kell megismételni. Az 1. csoport (a részletekért lásd a jogosultsági szakaszt) endoszkópiáit az UCLH Klinikai Kutatóintézetének Research Endoscopy Suite részlegében kezelik. Feltételezve, hogy az 1. csoport nem probléma, a Barts Kórház a 2. évben kezdeményezi az ablációt. A két helyszínes megközelítés maximalizálja a biztonságot, biztosítja havonta 1-2 alkalmas beteg felvételét, és korai betekintést nyújt az innováció általánosíthatóságába.

Eredmények és értékelés

Az elsődleges eredményintézkedések

Lesz egy hierarchikus társ-elsődleges végpont. Az első társ-primer, hogy a rögzített betegbiztonsági eredmények alapján megállapítható-e, hogy nem fordul elő nagyobb szervek perforációja, vérzéses infarktusa. Ezt 48 órán belül értékelik. A második társ-elsődleges végpont a hatékonyság, amelyet az abláció után 3 hónappal biokémiailag értékelnek. Ezt a következőkkel érik el:

• A nemkívánatos események pontos jelentése;
• Klinikai felmérés (előzmény és vizsgálat), amely a mellékvese körüli szövetek vérveszteségének, perforációjának vagy gyulladásának/infarktusának jellemzőit keresi;
• Hb, WBC és vesefunkció, amiláz, LFT, CRP vérvizsgálata; és.
• Vizeletvizsgálat vér és fehérje számára.

A másodlagos eredménymérések

Az ablációt követő 3. és 6. hónapban mért alapértéktől való eltérést a következő klinikai, biokémiai és radiológiai paraméterek segítségével mérik:

• Plazma elektrolitok;,
• Aldoszteron és renin arány 3 és 6 hónapos korban;
• PET CT 3 hónappal az abláció után radiológiai eltűnés, átmérő méret és SUV mérések miatt;.
• A kiegészítő káliumtartalmú gyógyszerek csökkentett használata vagy abbahagyása; és
• Otthoni vérnyomás (napi kétszer háromszor mérve a klinikai látogatást megelőző 4 napon keresztül). A vérnyomáscsökkentő gyógyszer szedésének csökkenése/vagy megszűnése

A gyógyulás értékelése a betegellátásban nem érintett helyszínen történik. Ezt a biztonsági bizottságnak kell ratifikálnia, amely nem vesz részt a tanulmányban.

Mintanagyság / toborzás mérete A klinikai vizsgálatba 30 betegből álló mintát vesznek fel. Ezeket a statisztikai elemzéseket Dr. Stephen Morant, a Dundee-i Egyetem (statisztikus) végezte. A betegek azonosítása endokrin/hipertónia szakosodott klinikákon keresztül történik, és a toborzás a Szent Bertalan Kórházban történik.

A beavatkozás

Kezdetben a páciens képalkotó vizsgálatát (PET CT) egy multidiszciplináris megbeszélésen felülvizsgálják, hogy megerősítsék a diagnózist és a rádiófrekvenciás ablációval történő kezelésre való alkalmasságot a bal aldoszteront termelő adenoma esetében. Jelenleg ez a technika csak a bal mellékvesére alkalmazható, mivel a gyomorhoz közel helyezkedik el.

A beavatkozás napján a beteg általános érzéstelenítést vagy tudatos szedációt kap a kezeléshez. A végében ultrahangszondával ellátott endoszkópot a gyomorba vagy a vékonybélbe juttatnak a mellékvese adenoma azonosítására. Ezután egy finom tűt szúrnak az adenomába az endoszkópon keresztül, és a tartalmát leszívják. A mintákat rutinelemzésre a laboratóriumba küldik. Az adenoma aspirációját követően a páciens endoszkópos ultrahang-vezérelt rádiófrekvenciás abláció (EUS-RFA) kezelésen esik át. A rádiófrekvenciás szondát a tűn keresztül az adenomába helyezik. A tűt kissé kihúzzák, így a szonda az adenomán belül van. Ezután 90 másodpercig 10 wattos kis teljesítményű áramot alkalmaznak a lézióra legfeljebb 10 alkalommal a daganat eltávolítására. A kezelés várhatóan az adenoma pusztulását okozza.

A vizsgálatba bevont 30 betegnek a kezelést követően körülbelül 48 óráig kórházban kell maradnia. Az abláció után 24-48 órával CT-vizsgálatot végeznek. Az eddigi tapasztalatok alapján azt remélik, hogy a rádiófrekvenciás abláció mellékhatásai csekélyek lesznek, és végső soron a kezelés napközis eljárásként valósul meg. Ha kezdeti tapasztalataink ezt megerősítik, az ebbe a vizsgálatba bevont betegeket a kezelés napján elbocsáthatják, az orvosi csoport felülvizsgálatát követően. A betegeket egy, három és hat hónapon belül ambulánsan követik nyomon, hogy ismételten ellenőrizzék a vérnyomást és vérvizsgálatot végezzenek a kezelés sikerességére, a rendelés előtt ismételt PET CT vizsgálattal. A rendelés napján vérvételre is sor kerül, a szokásos ellátás keretében. Ha az adenoma 3 hónapos elteltével nem szűnik meg teljesen, a betegnek további EUS-RFA kezelést lehet ajánlani.

A betegeket arra kérik, hogy minden vizsgálati látogatás előtt 4 nappal otthon mérjék meg vérnyomásukat a klinikai vizsgálat során kölcsönadott monitor segítségével. Amellett, hogy minden klinikai látogatás alkalmával hivatalosan ellenőrizték a mellékhatásokat, a betegeket arra is felkérték, hogy jelentsék az orvosi csoportnak az esetleges mellékhatásokat.

Mintakezelés A finomtű aspirációból származó citológiát immunhisztokémiai festésre küldik. A kapott DNS-t elküldik genotipizálásra.