超声引导下射频内镜消融术：一种非手术治疗醛固酮腺瘤的方法 (FABULAS)

原发性醛固酮增多症 (PA) 是高血压最常见的病因之一。 据估计，它是 10% 的高血压患者和 20% 的顽固性高血压患者的根本原因。 通常，PA 患者按 50:50 分为可治愈的单侧醛固酮分泌腺瘤 (APA) 和双侧特发性肾上腺增生 (IAH) 患者。

个别临床医生可能会合理地认为没有必要诊断良性病症，因为其手术后处理可能很艰巨，而且获益不确定。 如果没有对医疗和手术方法进行长期比较，公共卫生医生可能会对稀缺手术资源的需求大幅增加感到绝望。 然而，PA 被认为是高血压的高风险子集，与其他可比的高血压患者相比，心血管并发症的发生率估计高出 4-12 倍。 美国内分泌学会指南建议，在资源允许的情况下，应去除单侧 APA，以保护患者免受过量醛固酮的长期后果。 目前大部分APA采用锁孔手术切除，中转开放手术的率为2%。

虽然 PA 的严重心血管风险证明此类手术是合理的，但在手术转诊之前（单侧疾病）的高水平证据具有矛盾的结果，即减少对可能延长生命的手术的接受。 另一个悖论是，将 PA 严格划分为单侧腺瘤与双侧增生可能是不正确的，不需要区分的干预可能会分阶段被视为更合乎逻辑的治愈 PA 的方法，减少/预防心血管风险。 明显的替代干预是 APA 的选择性消融，保留大部分相邻的肾上腺。 一些出版物报告了使用这种技术的轶事成功。 消融的资格标准各不相同，但一般而言，患者在医学上不适合或拒绝接受手术。 以 PA 生化异常的逆转和放射学分辨率衡量的成功率很高。 然而，几乎没有发生重大不良事件。 大多数患者在手术后在医院接受监测，住院时间比大多数中心在腹腔镜手术后的典型住院时间短 2-3 天。

研究人员希望从经皮和后腹腔镜消融的经验发展到一种方法，该方法应最大限度地简化消融的易用性和适用性，同时降低不良事件的风险。 该研究的主要结果将是安全性。 然而，到研究结束时，研究人员还需要有足够的有效性证据来证明和指导后续多中心比较试验的设计。

人口 18 岁以上被诊断患有左肾上腺醛固酮腺瘤的患者符合内分泌学会原发性醛固酮增多症临床实践指南的标准。 不适合左肾上腺切除术、不想手术或符合手术条件但愿意接受射频消融的患者，将进行干预（超声引导内镜射频消融）。

研究和干预设计 一项多中心 1 期研究，旨在确定内窥镜超声引导消融作为一种非手术、保留肾上腺的治疗方法对产生醛固酮的腺瘤的安全性和有效性研究。 将有 30 名患者参加该研究，该研究由三个队列组成，每组 10 名患者。 三个队列将按顺序运行，阶段重叠，每个队列/组中前六名患者的安全性将在下一组开始之前进行审查。

潜在患者将通过转诊至我们的内分泌或高血压专科诊所进行识别。 一旦确定患者将被招募到圣巴塞洛缪医院进行筛选访问，在那里他们将接受临床评估、血液和基线调查，如尿液分析和心电图，并获得正式登记参加研究的知情同意。

使用示踪剂 11-C-Metomidate（或可用的替代示踪剂）的诊断性 PET CT 扫描将用于确认左侧康氏腺瘤。 一些患者可能已经在他们的工作中进行了这项调查。 如果是这样，则不需要重复 PET CT。 第 1 组（请参阅资格部分了解详细信息）内窥镜检查将在 UCLH 临床研究设施内的研究内窥镜检查套件中进行管理。 假设第 1 组没有问题，巴茨医院将在第 2 年开始消融。两地方法最大限度地提高了安全性，确保每月招募 1-2 名符合条件的患者，并为创新的普遍性提供一些早期见解。

结果和评估

主要结果测量

将有一个分层的共同主要端点。 第一个共同主要是记录的患者安全结果数据是否确定不会发生主要器官的穿孔、出血性梗死。 这将在 48 小时内进行评估。 第二个共同主要终点是疗效，在消融后 3 个月进行生化评估。 这将通过以下方式实现：

• 准确的不良事件报告；
• 寻找肾上腺周围组织失血、穿孔或炎症/梗死特征的临床评估（病史和检查）；
• Hb、WBC 和肾功能、淀粉酶、LFT、CRP 的血液检查；和。
• 血液和蛋白质的尿液分析。

次要结果测量

将使用以下临床、生化和放射学参数测量消融后 3 个月和 6 个月时与基线测量值的差异：

• 血浆电解质;,
• 3 个月和 6 个月时的醛固酮和肾素比率；
• 消融后 3 个月的 PET CT，用于放射学消失、直径大小和 SUV 测量；
• 减少或停止补充钾药物；和
• 家庭血压（门诊前 4 天每天两次测量 3 个读数）。减少/或不再服用抗高血压药物

治愈评估将在不涉及患者护理的地点进行。 这将得到未参与该研究的安全委员会的批准。

样本量/招募量 临床试验将招募 30 名患者的样本量。 这些统计分析由邓迪大学的 Stephen Morant 博士（统计学家）完成。 患者将通过专科内分泌/高血压诊所进行识别，招募工作将在圣巴塞洛缪医院进行。

干预

最初，患者的影像学 (PET CT) 将在多学科会议上进行审查，以确认左侧产醛固酮腺瘤的诊断和射频消融治疗的适用性。 由于靠近胃的位置，目前这种技术只能用于左侧肾上腺。

在手术当天，患者将接受全身麻醉或清醒镇静以进行治疗。 尖端带有超声探头的内窥镜将进入胃或小肠以识别肾上腺腺瘤。 然后通过内窥镜将细针插入腺瘤并吸出其内容物。 样品将被送到实验室进行常规分析。 腺瘤抽吸后，患者将接受内窥镜超声引导射频消融 (EUS-RFA) 治疗。 射频探头将通过针头放入腺瘤中。 将针头稍微抽出，使探针位于腺瘤内。 然后将 10 瓦特的低功率电流持续 90 秒，然后将最多 10 次施加到病变处以消融肿瘤。 预计治疗将导致腺瘤的破坏。

本研究招募的 30 名患者在治疗后需要住院大约 48 小时。 消融后 24-48 小时将进行 CT 扫描。 根据目前的经验，希望射频消融的副作用较小，最终治疗将作为日间手术进行。 如果我们的初步经验证实了这一点，则招募到本研究的患者可能会在接受医疗团队审查后的同一天出院。 门诊患者将在 1 个月、3 个月和 6 个月时接受随访，以重新检查血压和血液检查，以检查治疗是否成功，并在预约前再次进行 PET CT 扫描。 作为标准护理的一部分，血液测试也将在预约当天进行。 如果腺瘤在 3 个月时尚未完全消融，则可能会为患者提供进一步的 EUS-RFA 治疗。

每次研究访问前 4 天，患者将被要求在家中使用临床试验期间借给他们的监测仪测量血压。 除了在每次就诊时正式检查是否有任何不良反应外，还要求患者向医疗团队报告遇到的任何副作用。

样品管理 来自细针穿刺的细胞学将被送去进行免疫组织化学染色。 获得的 DNA 将被送去进行基因分型。