초음파 유도를 이용한 고주파 내시경 절제술: 알도스테론 생성 선종의 비수술적 치료 (FABULAS)

원발성 고알도스테론증(PA)은 고혈압의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 모든 고혈압 환자의 10%, 저항성 고혈압 환자의 20%에서 근본 원인으로 추정됩니다. 일반적으로 PA 환자는 완치 가능한 일측성 알도스테론 생성 선종(APA) 환자와 양측성 특발성 부신 과형성증(IAH) 환자로 50:50으로 나뉩니다.

개별 임상의는 수술을 위한 정밀 검사가 힘들 수 있고 이점이 불확실한 양성 상태를 진단하는 것이 불필요하다고 합리적으로 생각할 수 있습니다. 공중 보건 의사는 의학적 접근법과 외과적 접근법의 장기적인 비교가 이루어지지 않은 경우 희소한 외과 자원에 대한 수요가 크게 증가함에 따라 합리적으로 절망할 수 있습니다. 그러나 PA는 고혈압의 고위험 하위 집합으로 간주되며, 다른 유사한 고혈압 환자와 비교하여 심혈관 합병증의 초과 비율이 4-12배로 추정됩니다. American Endocrine Society Guidance는 리소스가 허용하는 경우 과도한 알도스테론의 장기적인 결과로부터 환자를 보호하기 위해 일방적 APA를 제거해야 한다고 권장합니다. 현재 대부분의 APA는 키홀 수술로 제거되며 개복 수술로의 전환율은 2%입니다.

그러한 수술은 PA의 심각한 심혈관 위험에 의해 정당화되는 반면, 외과 의뢰 전에 (일방적 질병의) 높은 수준의 증거는 수명을 연장할 수 있는 절차의 채택을 줄이는 역설적인 결과를 가져옵니다. 또 다른 역설은 PA를 일측성 선종과 양측성 과형성으로 엄격하게 구분하는 것은 아마도 부정확하며 구분이 필요하지 않은 개입이 단계적으로 PA 치료에 대한 보다 논리적인 접근 방식으로 간주될 수 있다는 것입니다. /심혈관 위험 예방. 명백한 대체 개입은 APA(들)의 선택적 절제이며, 인접한 부신의 대부분을 절약합니다. 몇몇 간행물은 이 기술을 사용하여 일화적인 성공을 보고합니다. 절제에 대한 적격성 기준은 다양했지만 일반적으로 환자는 의학적으로 적합하지 않거나 수술을 거부했습니다. PA의 생화학적 이상과 방사선학적 해상도의 역전으로 측정된 성공률이 높았습니다. 그러나 중대한 이상반응은 거의 없었다. 대부분의 환자는 수술 후 병원에서 모니터링을 받았고, 복강경 수술 후 대부분의 센터에서 일반적으로 2-3일보다 더 짧게 입원했습니다.

연구자들은 부작용의 위험을 줄이면서 절제의 용이성과 적용 가능성을 최대화해야 하는 접근 방식으로 경피적 및 후복막경 절제술 경험에서 발전하기를 원합니다. 연구의 주요 결과는 안전성입니다. 그러나 연구가 끝날 때까지 연구자는 후속 다기관 비교 실험의 설계를 정당화하고 안내할 충분한 효능 증거를 확보해야 합니다.

모집단 원발성 고알도스테론증에 대한 내분비 학회 임상 진료 지침의 기준을 충족하는 왼쪽 부신 알도스테론 생산 선종으로 진단된 18세 이상의 환자. 중재(초음파 유도 내시경적 고주파 절제술)는 좌측 부신절제술에 적합하지 않은 환자, 수술을 원하지 않는 환자 또는 수술 기준을 충족하지만 고주파 절제술에 동의하고자 하는 환자에게 제공됩니다.

연구 및 개입 설계 알도스테론 생성 선종에 대한 비외과적 부신 보존 치료로서 내시경 초음파 유도 절제술의 안전성 및 효능 연구를 결정하기 위한 다기관 1상 연구. 30명의 환자가 10명의 환자로 구성된 3개의 집단으로 구성된 연구에 등록될 것입니다. 3개의 코호트는 중첩 단계로 순차적으로 실행되며 각 코호트/그룹의 처음 6명의 환자의 안전성은 다음 그룹이 시작되기 전에 검토됩니다.

잠재적인 환자는 전문 내분비 또는 고혈압 클리닉에 의뢰하여 식별됩니다. 일단 확인된 환자는 St. Bartholomew's Hospital에서 선별 방문을 통해 모집되어 임상적으로 평가되고 소변 검사 및 ECG와 같은 혈액 및 기준선 조사가 수행되고 연구에 공식적으로 등록하기 위한 사전 동의를 얻습니다.

추적자 11-C-Metomidate(또는 가능한 경우 대체 추적자)를 사용하는 진단 PET CT 스캔은 왼쪽 Conn 선종을 확인하는 데 사용됩니다. 일부 환자는 이미 작업의 일부로 이 조사를 받았을 수 있습니다. 그렇다면 PET CT를 반복할 필요가 없습니다. 그룹 1(자세한 내용은 자격 섹션 참조)의 내시경 검사는 UCLH의 임상 연구 시설 내 연구 내시경실에서 관리됩니다. 그룹 1이 문제가 없다고 가정하면 Barts 병원은 2년차에 절제를 시작할 것입니다. 2개 사이트 접근법은 안전성을 최대화하고 매월 1-2명의 적격 환자 모집을 보장하며 혁신의 일반화 가능성에 대한 초기 통찰력을 제공합니다.

결과 및 평가

주요 결과 측정

계층적 공동 기본 엔드포인트가 있습니다. 첫 번째 공동 주요 사항은 기록된 환자 안전 결과 데이터가 천공, 주요 장기의 출혈 경색이 발생하지 않는다는 것을 입증하는지 여부입니다. 이것은 48시간에 평가됩니다. 두 번째 공동 1차 종료점은 절제 후 3개월에 생화학적으로 평가되는 효능입니다. 이는 다음에 의해 달성됩니다.

• 정확한 부작용 보고
• 실혈, 천공 또는 부신주위 조직의 염증/경색의 특징을 찾는 임상 평가(이력 및 검사);
• Hb, WBC 및 신장 기능, 아밀라아제, LFT, CRP에 대한 혈액 검사; 그리고.
• 혈액 및 단백질에 대한 소변 검사.

2차 결과 측정

절제 후 3개월 및 6개월에 기준 측정치와의 차이는 다음 임상, 생화학적 및 방사선학적 매개변수를 사용하여 측정됩니다.

• 플라즈마 전해질,
• 3개월 및 6개월에서의 알도스테론 및 레닌 비율;
• PET CT 방사선 소실, 직경 크기 및 SUV 측정을 위한 절제 후 3개월;.
• 보충 칼륨 약물의 사용 감소 또는 중단; 그리고
• 가정 혈압(클리닉 방문 전 4일 동안 하루에 두 번 3회 측정). 항고혈압제 복용 감소/또는 중단

완치 평가는 환자 치료와 관련되지 않은 장소에서 수행됩니다. 이는 연구에 참여하지 않는 안전 위원회의 승인을 받아야 합니다.

샘플 크기/모집 크기 30명의 환자 샘플 크기가 임상 시험에 모집됩니다. 이러한 통계 분석은 Dundee 대학의 Stephen Morant 박사(통계학자)가 수행했습니다. 내분비/고혈압 전문 클리닉을 통해 환자를 식별하고 St Bartholomew's Hospital에서 모집합니다.

개입

처음에 환자의 영상(PET CT)은 왼쪽 알도스테론 생성 선종에 대한 고주파 절제에 의한 치료에 대한 진단 및 적합성을 확인하기 위해 다학제적 회의에서 검토될 것입니다. 현재 이 기술은 위 근처에 위치하기 때문에 왼쪽 부신에만 사용할 수 있습니다.

시술 당일 환자는 치료를 위해 전신 마취 또는 의식 진정을 받게 됩니다. 끝에 초음파 탐침이 달린 내시경을 위 또는 소장으로 삽입하여 부신 선종을 확인합니다. 그런 다음 내시경을 통해 가는 바늘을 선종에 삽입하고 그 내용물을 흡인합니다. 일상적인 분석을 위해 샘플을 실험실로 보냅니다. 선종 흡인 후 환자는 내시경 초음파 유도 고주파 절제술(EUS-RFA) 치료를 받게 됩니다. 고주파 프로브는 바늘을 통해 선종에 배치됩니다. 프로브가 선종 내에 놓이도록 바늘이 약간 후퇴됩니다. 그런 다음 90초 동안 10와트의 저전력 전류를 최대 10번 병변에 적용하여 종양을 제거합니다. 치료로 인해 선종이 파괴될 것으로 예상됩니다.

이 연구에 모집된 30명의 환자는 치료 후 약 48시간 동안 병원에 있어야 합니다. CT 스캔은 절제 후 24-48시간에 수행됩니다. 지금까지의 경험을 바탕으로 고주파 절제술의 부작용이 적고 궁극적으로 당일 시술로 치료가 이루어지기를 희망합니다. 우리의 초기 경험이 이를 확인한다면, 이 연구에 모집된 환자는 의료진의 검토를 거쳐 치료와 같은 날 퇴원할 수 있습니다. 외래 환자는 1개월, 3개월, 6개월 후에 혈압과 혈액 검사를 재확인하여 치료가 성공적이었는지 확인하고 예약 전에 PET CT 스캔을 반복합니다. 표준 치료의 일환으로 예약 당일 혈액 검사도 실시됩니다. 선종이 3개월에 완전히 제거되지 않은 경우 환자에게 추가 EUS-RFA 치료가 제공될 수 있습니다.

환자는 임상 시험 중에 대출된 모니터를 사용하여 각 연구 방문 4일 전에 집에서 혈압을 측정하도록 요청받을 것입니다. 각 진료소 방문 시 공식적으로 부작용 여부를 확인하는 것 외에도 환자들은 발생하는 부작용을 의료진에게 보고하도록 요청받았습니다.

미세 바늘 흡인의 샘플 관리 세포학은 면역조직화학 염색을 위해 보내질 것입니다. 얻은 DNA는 유전형 분석을 위해 보내질 것입니다.