多汗症、治療アプローチの開発 目標 1 & 2

Prosthetic Outcomes Research Award (PORA) の目的の 1 つは、四肢切断を受けた軍人や退役軍人に対する二次的な健康への影響の理解を深め、エビデンスに基づく介入の採用と実施を促進することです。 研究者は、四肢切断者の過度の残汗 (多汗症) という重要な二次的健康問題に対処します。

プロテーゼの使用を成功させるには、断端と義肢ソケットの間の安定したインターフェースが必要です。 したがって、健康な肌を維持することが最も重要です。 しかし、この安定したインターフェースを提供するために必要な閉鎖環境は、多くの皮膚の問題につながる可能性のある環境も作り出します。 切断者は定期的に、発汗、湿疹によるかゆみや発赤などの皮膚の問題、感染症、水ぶくれや開いた傷などの機械的な問題に対処します。 多汗症は、最も報告されている問題の 1 つです。 切断者の最大 70% で多汗症が報告されており、生活の質の低下、人工装具の適合性と機能の低下、人工装具に対する満足度の低下、および皮膚の刺激に関連しています。 研究者自身が発表した調査結果によると、義肢装用者の 66% (退役軍人と一般市民の両方) が、日常生活の活動に支障をきたす四肢の残汗を経験したことが明らかになりました。 発汗は、暖かい気候や活発な活動で最も厄介であると評価され、治療戦略の有効性は一般的に悪いと報告されていました.

肢切断者における多汗症の頻度と影響にもかかわらず、この問題を評価および治療するためのエビデンスに基づくガイドラインが不足しています。 肢切断者の発汗の負荷を評価するための明確な基準がないことや、単純またはより精巧な介入の治療決定を知らせる根拠となるエビデンスがないことなど、多くの知識のギャップが存在します。

足を切断した患者の発汗の負担と正確な位置を評価するための、広く受け入れられている基準はありません。 皮膚科学文献における多汗症の重症度のいくつかの主観的な尺度の中で、最も一般的に使用され、厳密に検証されているものは、多汗症疾患重症度尺度 (HDSS) です。 HDSS は、多汗症が日常生活に与える影響の程度に基づいて、患者の状態の重症度を定性的に測定します。 HDSS は管理が簡単で、次のようにスコア付けされます。

多汗症疾患重症度スケール

調子：

スコア

1. 発汗は決して目立たず、日常生活に支障をきたすことはありません
2. 発汗は許容範囲内ですが、日常生活に支障をきたすことがあります
3. 発汗はほとんど我慢できず、頻繁に日常生活に支障をきたします
4. 発汗が耐えられず、日常生活に常に支障をきたしている

一般的な多汗症患者集団 (肢切断者ではない) では、HDSS は、その他の生活の質や疾患への影響の指標、および重量測定による発汗量と中程度から強い相関を示します。 HDSS の 1 ポイントの改善は発汗の 50% の減少と相関し、2 ポイントの改善は発汗の 80% の減少と相関します。 研究者の調査データは、HDSS が義足のフィット感と機能に対する発汗の影響に対する四肢切断者の認識とよく相関していることを示しており、したがって、四肢切断者集団における有効な結果測定値です。

HDSS は、患者の生活における多汗症の重要性について、患者が報告した全体的な結果を示しますが、問題の正確な位置について治療を行う臨床医には通知しません。 他の部位の多汗症を治療している皮膚科医（すなわち、 腋窩、手掌、足底) マイナー ヨウ素デンプン テストを使用して、その後の治療をガイドするために多汗症の領域を特定します。 この試験は、乾燥させてからコーンスターチをまぶしたヨウ素の塗布で構成されています。 汗はヨウ素とデンプンと反応し、黒/紫の色を生成します. このテストは主に多汗症の領域を特定するために使用されますが、テストの解釈と治療に対する反応のモニタリングのために、等級付けスケールが提案されています。 四肢切断者のヨウ素デンプン試験について記述した文献はほとんどなく、研究者の初期の経験から、患者の義足を装着せずに単に断端にヨウ素とデンプンを塗布するだけでは不十分であることが示唆されています。 義足を装着して歩行することで、過度の発汗を引き起こす環境を再現する必要があると思われます。 しかし、どの方法が安全で効果的で、患者の皮膚および/または人工装具材料に害を及ぼさないかはわかっていません。

ここで提案された研究の範囲の一部として、研究者は、患者が使用できるようにするために最も実行可能な方法を評価するために、さまざまな条件下でヨウ素デンプンテストを利用して、9 人の被験者と 11 の切断部位でパイロット作業を行いました。テスト中のプロテーゼ。 予備的な結果は、プラスチック製のラップは重大なヨウ素汚れからプロテーゼを保護するのに十分であり、新たな皮膚刺激を引き起こさないことを示唆していますが、より不快と見なされることが多い. また、非常に急速で拡散したパターンの発汗を誘発するようであり、偽陽性の影響が多すぎると懸念されています. 補綴シースは、ライナーを濃い汚れから保護しているように見えますが、場合によっては、軽いヨウ素の汚れがライナーに染み出すことが観察されています. しかし、この方法は一般的に患者にとって快適であると考えられており、新たな皮膚刺激を引き起こさず、発汗および汗の場所に関する患者の記述された経験とより一致する焦点領域を10〜15分間歩いた後、陽性のテストを生成します.

研究者らは、ヨウ素とデンプンの組み合わせを適用し、患者自身の人工装具である補綴シースを装着し、その後一定期間歩行することが、将来の研究のための最良の方法であると考えています.

多汗症の評価を超えて、この問題の治療ガイドラインは切断者に厳密に適用されていません. 皮膚科の文献では、ガイドラインでは、第一選択治療として塩化アルミニウム (AlCl) などの局所制汗剤を使用することを推奨しています。 腋窩多汗症の場合、AlCl による治療の成功率 (治療後の HDSS スコア 1 として定義され、臨床試験では 33% から 72% まで変化しています)。 しかし、四肢切断者集団では、局所治療の有効性または忍容性を記述した公開された臨床試験はなく、効果がないか耐えられない場合、一般に二次治療と見なされるボツリヌス毒素注射などの別の選択肢をいつ検討するか. 調査員は、調査を通じて、回答者の 50% が市販の制汗剤または処方箋の強力な制汗剤を試したことがあることを発見しました。 そのような薬剤を試した回答者のうち、ほぼ 50% が効果がないと報告し、約 20% だけが完全にまたはほとんど効果的であると報告しました. 明らかに、このデータには被験者の想起バイアスのために限界があり、介入研究の結果ではありません。 しかし、切断者の大多数がこの問題を治療するための満足のいく選択肢を持っていない可能性があることを示しています.

切断者のこの問題を治療するためのボツリヌス毒素の使用を報告するいくつかの症例報告および/または症例シリーズがありました. これらの予備報告は、ボツリヌス毒素が効果的な治療選択肢であることを示唆していますが、介入が非常に少数の患者で試みられたという事実によって制限されています. Kern らは 9 人の患者に B 型ボツリヌス毒素 (BTX-B) を使用し、Charrow らは8人の患者にA型ボツリヌス毒素（BTX-A）を使用しました。 どちらも多汗症の治療に優れた有効性を報告しましたが、有効性を判断するために検証済みの方法を使用したり、被験者がボツリヌス毒素治療の前に局所治療に失敗したりしませんでした.

さらに、四肢切断者の多汗症に対するボツリヌス毒素の適用を局所化する最良の方法を説明する公開された文献はありません。 四肢切断者の多汗症の治療としてボツリヌス毒素を広く採用する可能性を考えると、最大の障壁の 1 つは、治療が必要な表面積が大きいことです。

皮膚科医はヨウ素デンプン テストを使用して、ボツリヌス毒素注射の対象となる多汗症領域を特定します。 手掌、腋窩、および足底の多汗症については、すべての患者がこの方法で評価されることが推奨されます。 単一のケーススタディでは、断端の多汗症領域を特定するのに役立つヨウ素デンプンテストの使用が成功したことが報告されています. しかし、ヨウ素デンプン検査を切断者に注射の潜在的な部位を特定するために利用できるかどうか、または発汗のパターンが全体的な問題ではなく焦点の問題であることを証明できるかどうかを知ることは十分に研究されていません. ヨウ素デンプン検査が切断者にうまく利用できれば、ボツリヌス毒素注射を断端全体ではなく、集中した領域に向けるのに役立つ可能性があります。 これは、手順の全体的な忍容性と、通常の臨床ケアでそれを実装する患者とプロバイダーの両方の意欲に大きな影響を与える可能性があります。